IRDAI (Health Insurance) (Amendment) Regulations 2019

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6048 GI/2019 (1) jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.-33004/99 vlk/kj.k EXTRAORDINARY Hkkx III—[k.M 4 PART III—Section 4 izkf/dkj ls izdkf'kr PUBLISHED BY AUTHORITY la- 417] ubZ fnYyh] c`gLifrokj] uoEcj 21] 2019@dkfrZd 30] 1941 No. 417] NEW DELHI, THURSDAY, NOVEMBER 21, 2019/KARTIKA 30, 1941 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधसूचना अिधसूचना अिधसूचना अिधसूचना हैदराबाद, 19 नव बर, 2019 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (वाय बीमा) (संशोधन) िविनयम, 2019 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (वाय बीमा) (संशोधन) िविनयम, 2019 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (वाय बीमा) (संशोधन) िविनयम, 2019 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (वाय बीमा) (संशोधन) िविनयम, 2019 फा. सं. भा.बी.िव.िव.ा. फा. सं. भा.बी.िव.िव.ा. फा. सं. भा.बी.िव.िव.ा. फा. सं. भा.बी.िव.िव.ा./िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम/14/165/2019 /14/165/2019 /14/165/2019 /14/165/2019-बीमा अिधिनयम, 1938 (1938 का 4) क धारा 114ए तथा बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 (1999 का 41) क धारा 14 और 26 "ारा द$ शि&य' का योग करते +ए, ािधकरण, बीमा सलाहकार सिमित के साथ परामश/ करने के बाद, भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (1वा12य बीमा) िविनयम, 2016 म4 संशोधन करने के िलए इसके "ारा िन7िलिखत िविनयम बनाता है, अथा/त् :- 1. संि!" नाम और ारंभ संि!" नाम और ारंभ संि!" नाम और ारंभ संि!" नाम और ारंभ - (1) ये िविनयम भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (1वा12य बीमा) (संशोधन) िविनयम, 2019 कहलाएँगे। (2) ये िविनयम सरकारी राजप< म4 इनके काशन क तारीख को वृ$ ह'गे। 2. भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (1वा12य बीमा) िविनयम, 2016 म4,- क. िविनयम 2 के उप-िविनयम (i) के खंड (ड) को हटाया जाएगा। ख. िविनयम 2 के उप-िविनयम (i) के खंड (त) को हटाया जाएगा। ग. िविनयम 8 के उप-िविनयम (घ) म4, श@द “आगे यह भी शत/ होगी Aक Aकसी तृतीय पB सेवा अथवा पCय पर Aकसी छूट का 1ताव नहD Aकया जाएगा। तथािप, ीिमयम म4 छूट अथवा िनदान अथवा औषिधय' अथवा नेटवक/ म4 दाता क परामश/ सेवा के संबंध म4 छूट और/ या लाभ देने क अनुमित है।” हटाये जाएँगे। घ. िविनयम 8 के उप-िविनयम (घ) के बाद, िन7िलिखत उप-िविनयम िनिवH Aकया जाएगा, अथा/त्:- “ङ. उKपाद फाइMलंग AदशािनदNश' के अंतग/त फाइल Aकये गये और अनुमोAदत Aकये गये ीिमयम से अिधक भाPरत Aकसी भी जोिखम-अंकन लोMडंग क सूचना िलिखत म4 बीमाकृत Tि& को दी जाएगी तथा पािलसी के िनग/म से पहले ऐसे अितPर& भार' (लोMडंग') के िलए पािलसीधारक क िविशH सहमित ाU क जाएगी।” 2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ङ. िविनयम 11 के उप-िविनयम (घ) के बाद, िन7िलिखत उप-िविनयम िनिवH Aकये जाएँगे, अथा/त्:- “ङ. आधारभूत 1वा12य बीमा रBाओँ (कवर') तक प+ँचने म4 समथ/ बनाने के िलए, सभी बीमाकता/ समय-समय पर ािधकरण "ारा िविनYद/H Aकये जानेवाले AदशािनदNश' के अनुसार एक मानक 1वा12य बीमा उKपाद 1तािवत कर4गे। च. सभी 1वा12य बीमा पािलिसय' म4 कोई भी अपवज/न समय-समय पर ािधकरण "ारा िविनYद/H Aकये जानेवाले AदशािनदNश' के अधीन होगा।” च. िविनयम 13 के उप-िविनयम (iii) म4, िन7िलिखत परंतुक िनिवH Aकया जाएगा, अथा/त् :- “बशतN Aक नवीकरण ीिमयम, ीिमयम भुगतान क िनयत तारीख से 90 Aदन से अिधक अि[म \प से 1वीकार नहD Aकया जाएगा।” छ. िविनयम 17 के उप-िविनयम (i) के िलए, िन7िलिखत उप-िविनयम ित1थािपत Aकया जाएगा, अथा/त्:- “Bितपू]त/ आधाPरत 1वा12य बीमारBाएँ (कवस/) 1तािवत करनेवाले साधारण बीमाकता/ और 1वा12य बीमाकता/ पािलसीधारक' को पािलसी म4 आशोधन करने अथवा पािलसी को वापस लेने (िवद^ाअल) के समय उपल@ध एक उपयु& वैकि_पक 1वा12य बीमा पािलसी म4 अंतरण करने के िलए एक िवक_प 1तािवत कर4गे। इसके अलावा, िविशH आयु समूह', छा<', पPरवार aलोटर पािलिसय' के अंतग/त बb' को दान क गई Bितपू]त/ आधाPरत 1वा12य रBाएँ भी िविशH िनग/म आयु पर उपल@ध एक उपयु& वैकि_पक 1वा12य बीमा पािलसी म4 अंतरण करने के िलए ऐसे जीवन' को एक िवक_प 1तािवत कर4गी। अंतPरत Kयेक पािलसी को सभी िपछले पािलसी वषd के िलए उपयु& eेिडट' क अनुमित दी जाएगी, बशतN Aक पािलसी का अनुरBण Aकसी eमभंग के िबना Aकया गया हो।” ज. िविनयम 17 के उप-िविनयम (iii) के बाद, िन7िलिखत उप-िविनयम िनिवH Aकया जाएगा, अथा/त्:- “iv. उप-िविनयम (i) से (iii) के आगे, अंतरण संबंधी मानदंड एवं साधारण बीमाकता/ और 1वा12य बीमाकता/ "ारा जारी क गई सभी पािलिसय' क सुवाfता (पोट/िबिलटी) समय-समय पर ािधकरण "ारा िविनYद/H Aकये जानेवाले AदशािनदNश' के अधीन ह'गे।” झ. िविनयम 18 के उप-िविनयम (क) के िलए, िन7िलिखत उप-िविनयम ित1थािपत Aकया जाएगा, अथा/त्:- “सभी बीमाकता/ “आयुष िचAकKसा” के अंतग/त समािवH एक या उससे अिधक णािलय' हेतु बीमारBा दान करने के िलए यास कर सकते हg बशतN Aक िचAकKसा समय-समय पर ािधकरण "ारा िविनYद/H Aकये जानेवाले AदशािनदNश' के अधीन अ1पताल' म4 अथवा 1वा12य रBा सुिवधा के अंतग/त ाU क गई हो।” ञ. िविनयम 19 के िलए, िन7िलिखत िविनयम ित1थािपत Aकया जाएगा, अथा/त्:- “19. बीमाकता/ समय-समय पर ािधकरण "ारा िविनYद/H Aकये जानेवाले AदशािनदNश' के अनुसार 1वा12य बीमा के पािलसीधारक' के बीच संपूण/ 1वा12य (वेलनेस) का संवध/न करने के िलए यास कर सकते हg।” ट. िविनयम 23 के उप-िविनयम (i) म4, श@द “ीिमयम से अिधक, उKपाद फाइMलंग AदशािनदNश' के अंतग/त फाइल और अनुमोदन Aकये गये \प म4 अितPर& \प से लगाया गया कोई भी जोिखम-अंकन भार िलिखत म4 बीमाकृत Tि& को सूिचत Aकया जाएगा तथा पॉिलसी के िनग/म से पहले इस कार के अितPर& भार' (लोMडंhस) के िलए पॉिलसीधारक क िविशH सहमित ाU क जाएगी।” हटाये जाएँगे। ठ. िविनयम 24 के उप-िविनयम (ii) के खंड (2) के िलए, िन7िलिखत खंड ित1थािपत Aकया जाएगा, अथा/त्:- “पहले चयिनत पािलसी/पािलिसय' के अंतग/त अ1वीकृत शेष दावा अथवा दावे अiय पािलसी/पािलिसय' से Aकया जा सकता है/Aकये जा सकते हg भले ही बीिमत रािश पहले चयिनत पािलसी/ पािलिसय' म4 समाU नहD +ई हो। बीमाकता/ ऐसे मामल' म4 दावे का िनपटान इस कार चुनी गई अiय पािलसी/ पिलिसय' क शतd के अधीन करेगा(कर4गे)।” ड. िविनयम 27 के उप-िविनयम (v) के बाद, िन7िलिखत उप-िविनयम िनिवH Aकया जाएगा, अथा/त्:- “vi. उप-िविनयम (i) से (v) के अितPर&, दाव' के िनपटान से संबंिधत िवषय' म4, ािधकरण समय-समय पर AदशािनदNश िविनYद/H कर सकता है।” ढ. िविनयम 30 के उप-िविनयम (ग) के िलए, िन7िलिखत उप-िविनयम ित1थािपत Aकया जाएगा, अथा/त् :- “ग. पािलसी संिवदा क शतd के अधीन, Aकसी भी अ1पताल अथवा िचAकKसा ितjान म4 ितपू]त/ क अनुमित दी जाएगी। ऐसे सभी ितjान लाइस4सीकृत अथवा पंजीकृत ह'गे, जैसा Aक यथायोkय Aकसी 1थानीय, राkय अथवा राlीय िविध के "ारा अपेिBत हो।” ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 3 ण. िविनयम 35 के उप-िविनयम (ग) के िलए, िन7िलिखत उप-िविनयम ित1थािपत Aकया जाएगा, अथा/त्:- “ग. ािधकरण बीमाकता/, तृतीय पB शासक' (टीपीए) और नेटवक/ दाता से अपेBा कर सकता है Aक वे डेटा संबंधी िवषय' और इलेmnािनक साधन' के माoयम से दाव' के िनपटान के संबंध म4 समय-समय पर ािधकरण "ारा िविनYद/H Aकये जानेवाले AदशािनदNश' के अनुसार अनुपालन कर4। त. अनुसूची-I के खंड 14 म4, श@द “लोMडंग अथवा” हटाये जाएँगे। थ. अनुसूची-I के खंड 16 के िलए, िन7िलिखत खंड ित1थािपत Aकया जाएगा, अथा/त्:- “16. सुवाfता (पोट/िबिलटी) क अनुमित समय-समय पर ािधकरण "ारा िविनYद/H Aकये जानेवाले AदशािनदNश' के अधीन दी जाएगी।” डॉ. सुभाष सी. खुंPटआ,अoयB [िवqापन-III/4/असा./301/19] INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY OF INDIA NOTIFICATION Hyderabad, the 19th November, 2019 Insurance Regulatory and Development Authority of India (Health Insurance) (Amendment) Regulations, 2019 F. No. IRDAI/Reg/14/165/2019.— In exercise of the powers conferred by section 114A of the Insurance Act, 1938 (4 of 1938) and sections 14 and 26 of the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (41 of 1999), the Authority, in consultation with the Insurance Advisory Committee, hereby makes the following regulations, to amend the Insurance Regulatory and Development Authority of India (Health Insurance) Regulations, 2016, namely:- 1. Short title and commencement — (1) These regulations may be called the Insurance Regulatory and Development Authority of India (Health Insurance) (Amendment) Regulations, 2019. (2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette. 2. In the Insurance Regulatory and Development Authority of India (Health Insurance) Regulations, 2016 – a. Clause (m) of sub-regulation (i) of regulation 2 shall be omitted. b. Clause (p) of sub-regulation (i) of regulation 2 shall be omitted. c. In sub-regulation (d) of regulation 8, the words “Provided further that no discount shall be offered on any third party service or merchandise. However, discounts in premium or discounts and/or benefits on diagnostic or pharmaceuticals or consultation services of providers in the network are permitted.” shall be omitted. d. After sub-regulation (d) of regulation 8, the following sub-regulation shall be inserted, namely:- “e. The insured shall be informed in writing of any underwriting loading charged over and above the premium as filed and approved under the Product Filing Guidelines and specific consent of the policyholder for such loadings shall be obtained before issuance of a policy.” e. After sub-regulation (d) of regulation 11, the following sub-regulations shall be inserted, namely: - “e. To enable access to the basic health insurance covers, all insurers shall offer a standard health insurance product as per the guidelines as may be specified by the Authority from time to time. f. Any of the exclusions in all health insurance policies shall be subject to the guidelines as may be specified by the Authority from time to time.” f. In sub-regulation (iii) of regulation 13, the following proviso shall be inserted, namely: - “Provided the renewal premium shall not be accepted more than 90 days in advance of the due date of the premium payment.” g. For sub-regulation (i) of regulation 17, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “General insurers and health insurers offering indemnity based health covers shall offer an option to the policyholders to migrate to a suitable alternative health insurance policy available at the time of modification or withdrawal of the policy. Further, indemnity based health covers offered to specific age groups, students, children under family floater policies, shall also offer an option to such lives to migrate to a suitable alternative 4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] health insurance policy available at the specific exit age. Every policy migrated shall be allowed suitable credits for all the previous policy years, provided the policy has been maintained without a break.” h. After sub-regulation (iii) of regulation 17, the following sub-regulation shall be inserted, namely:- “iv. Further to sub-regulation (i) to (iii), the norms on migration and portability of all policies issued by general insurers and health insurers shall be subject to the guidelines as may be specified by the Authority from time to time.” i. For sub-regulation (a) of regulation 18, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “All insurers may endeavour to provide coverage for one or more systems covered under “AYUSH treatment” provided, the treatment has been undergone in the hospitals or healthcare facilities subject to the guidelines as may be specified by the Authority from time to time.” j. For regulation 19, the following regulation shall be substituted, namely: - “19. Insurers may endeavour promoting wellness amongst policyholders of health insurance as per the guidelines as may be specified by the Authority from time to time.” k. In sub-regulation (i) of regulation 23, the words “The insured shall be informed in writing of any underwriting loading charged as filed and approved under the Product Filing Guidelines over and above the premium and specific consent of the policyholder for such loadings shall be obtained before issuance of a policy. ” shall be omitted. l. For clause (2) of sub-regulation (ii) of regulation 24, the following clause shall be substituted, namely: - “Balance claim or claims disallowed under the earlier chosen policy/policies may be made from the other policy/policies even if the sum insured is not exhausted in the earlier chosen policy/policies. The insurer(s) in such cases shall independently settle the claim subject to the terms and conditions of other policy / policies so chosen.” m. After sub-regulation (v) of regulation 27, the following sub-regulation shall be inserted, namely:- “vi. Further to sub-regulation (i) to (v), in matters relating to settlement of claims, the Authority may specify guidelines from time to time.” n. For sub-regulation (c) of regulation 30, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “c. Subject to terms and conditions of the policy contract, reimbursement shall be allowed at any hospital or medical establishment. All such establishments must be licensed or registered as may be required by any Local, State or National Law as may be applicable.” o. For sub-regulation (c) of regulation 35, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “c. Authority may require insurers, third party administrators and network providers to comply with data related matters and settlement of claims through electronic means as per the guidelines as may be specified by the Authority from time to time.” p. In clause 14 of Schedule-I, the words “loading or” shall be omitted. q. For clause 16 of Schedule-I, the following clause shall be substituted, namely: - “16. Portability shall be allowed subject to the guidelines as may be specified by the Authority from time to time.” Dr. SUBHASH C. KHUNTIA, Chairman [ADVT.-III/4/Exty./301/19] Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054. ALOK KUMAR Digitally signed by ALOK KUMAR Date: 2019.11.23 11:52:36 +05'30'