IRDAI (Protection of Policyholders’ Interests) Regulations, 2017

Document text

4019 GI/ 2017 (1) jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.-33004/99 vlk/kj.k EXTRAORDINARY Hkkx III—[k.M 4 PART III—Section 4 izkf/dkj ls izdkf'kr PUBLISHED BY AUTHORITY la - 262] ubZ fnYyh] ' kqØ okj ] twu 30 ] 201 7 @ vk"kk<+ 9 ] 193 9 No. 262] NEW DELHI, FRIDAY, JUNE 30, 2017/ASADHA 9, 1939 भारतीय बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण अविसूचिा हैदराबाद, 22 जूि, 2017 भारतीय बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण (पॉविसीिारकों के वहतों का संरक्षण) विवियम, 2017 फा.सं.भा.बी.वि.वि.प्रा./विवियम/8/145/2017– बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण अविवियम, 1999 (1999 का 41) की िारा 14 की उप-िारा (2) के खंड (ख) और िारा 26 के साथ पठित बीमा अविवियम, 1938 (1938 का 4) की िारा 114ए की उप-िारा (2) के खंड (जेडसी) द्वारा प्रदत्त शवियों का प्रयोग करते हुए, प्राविकरण बीमा सिाहकार सवमवत के साथ परामशश करिे के बाद इसके द्वारा विम्नविवखत विवियम बिाता है, अथाशत् :- 1. संवक्षप्त िाम और प्रारंभः 1. ये विवियम भारतीय बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण (पॉविसीिारकों के वहतों का संरक्षण) विवियम, 2017 कहिाएँगे । 2. ये विवियम भारत सरकार के आविकाठरक राजपत्र में इिके प्रकाशि की तारीख को प्रिृत्त होंगे तथा बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण (पॉविसीिारकों के वहतों का संरक्षण) विवियम, 2002 और इस संबंि में जारी ककये गये ककसी भी स्पष्टीकरण पठरपत्रों/ कदशाविदेशों का अविक्रमण करेंगे। 2. प्रयोज्यता 1. ये विवियम प्राविकरण द्वारा बिाये गये ककन्हीं अन्य विवियमों के विए पूरक हैं, जो अन्य बातों के साथ-साथ पॉविसीिारकों के वहतों के संरक्षण की व्यिस्था करते हैं। 2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] 2. ये विवियम सभी बीमाकताशओँ, वितरण माध्यमों, मध्यिती संस्थाओं, बीमा मध्यिर्तशयों, अन्य विवियवमत संस्थाओँ और पॉविसीिारकों पर िागू हैं। 3. उद्देश्यः 1. यह सुविवित करिा कक बीमा पॉविसीिारकों के वहतों का संरक्षण ककया जाए। 2. यह सुविवित करिा कक बीमाकताश, वितरण माध्यम और अन्य विवियवमत संस्थाएँ पॉविसीिारकों के प्रवत अपिे दावयत्िों को पूरा करें तथा बीमा पॉविवसयों की वबक्री और सेिा में मािक कक्रयाविवियाँ और सिोत्तम प्रथाएँ स्थावपत करें। 3. वशकायत वििारण पर बि देते हुए बीमाकताशओं द्वारा पॉविसीिारक-केवन्ित अवभशासि सुविवित करिा। 4. पठरभाषाएँ: इि विवियमों में, जब तक संदभश से अन्यथा अपेवक्षत ि हो- 1. "अविवियम" से बीमा अविवियम, 1938 (1938 का 4) अवभप्रेत है; 2. "प्राविकरण" से बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण अविवियम, 1999 (1999 का 41) की िारा 3 के उपबंिों के अिीि स्थावपत भारतीय बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण (आईआरडीएआई) अवभप्रेत है; 3. "बैंक दर" से "वित्तीय िषश, वजसमें दािा देय हो गया हो, के प्रारंभ में भारतीय ठरज़िश बैंक (आर बी आई) द्वारा वििाशठरत बैंक दर" अवभप्रेत है; 4. "वशकायत" अथिा "पठरिाद" से वशकायतकताश के द्वारा बीमाकताश, वितरण माध्यमों, मध्यिती संस्थाओं, बीमा मध्यिर्तशयों अथिा अन्य विवियवमत संस्थाओं से इस प्रकार के बीमाकताश, वितरण माध्यमों, मध्यिती संस्थाओं, बीमा मध्यिर्तशयों अथिा अन्य विवियवमत संस्थाओं की सेिा के मािक अथिा सेिा की कमी के बारे में ककसी कारशिाई अथिा कारशिाई के अभाि के बारे में असंतोष की अवभव्यवि (वजसमें इिेक्ट्रॉविक मेि के रूप में अथिा अन्य इिेक्ट्रॉविक विवपयों में सूचिा शावमि है) अवभप्रेत है; स्पष्टीकरणः कोई पूछताछ अथिा अिुरोि "वशकायत" अथिा "पठरिाद" की पठरभाषा के अंतगशत िहीं आता। 5. "वशकायतकताश" से बीमा पॉविसी का िह पॉविसीिारक अथिा भािी ग्राहक अथिा कोई िाभाथी अवभप्रेत है, वजसिे बीमाकताश अथिा वितरण माध्यम के विरुद्ध वशकायत अथिा पठरिाद दावखि ककया हो; 6. "रक्षा" (किर) से बीमा संविदा अवभप्रेत है, चाहे िह ककसी बीमा संविदा के अवस्तत्ि के प्रमाणस्िरूप प्राविकरण द्वारा यथाअिुमोकदत एक पॉविसी अथिा एक किर िोट के रूप में हो अथिा बीमा प्रमाणपत्र के रूप में; 7. "वितरण माध्यम" से बीमा उत्पादों के विक्रय और सेिा के साथ संबद्ध होिे के विए प्राविकरण द्वारा प्राविकृत व्यवि और संस्थाएँ अवभप्रेत हैं; 8. "प्रस्ताि फामश" से भािी ग्राहक (प्रॉस्पेक्ट्ट) के द्वारा विवखत में अथिा इिेक्ट्रॉविक रूप में अथिा प्राविकरण द्वारा अिुमोकदत ककसी अन्य फामेट में भरा जािेिािा फामश अवभप्रेत है जो जोवखम के अंकि के संदभश में प्रामावणक विणशय िेिे के विए, तथा जोवखम की स्िीकृवत की वस्थवत में दरों, िाभों, प्रदाि की जािेिािी बीमारक्षा की शतों के वििाशरण हेतु बीमाकताश को समथश बिािे के विए जोवखम के संबंि में बीमाकताश द्वारा अपेवक्षत रूप में समस्त महत्िपूणश सूचिा प्रस्तुत करिे के विए उकद्दष्ट है; III 3 स्पष्टीकरणः इि विवियमों के प्रयोजि के विए "महत्िपूणश सूचिा" से जोवखम के अंकि के संदभश में प्रामावणक विणशय िेिे में बीमाकताश को समथश बिािे के विए प्रस्ताि फामश और अन्य संबंवित दस्तािेजों में बीमाकताश के द्वारा अपेवक्षत समस्त महत्िपूणश, अत्यािश्यक और संगत सूचिा अवभप्रेत होगी; 9. "भािी ग्राहक" (प्रॉस्पेक्ट्ट) से ऐसा कोई व्यवि अवभप्रेत है जो बीमाकताश का एक भावित ग्राहक है तथा बीमाकताश के साथ सीिे अथिा ककसी वितरण माध्यम के द्वारा बीमा संविदा करिे की संभाििा से युि है; 10. "वििरण-पत्र" (प्रॉस्पेक्ट्टस) से बीमा उत्पाद बेचिे या उन्हें बढािा देिे के विए बीमाकताश द्वारा जारी ककया गया दस्तािेज अवभप्रेत है जो भौवतक या इिेक्ट्रॉविक या ककसी अन्य फामेट में हो; स्पष्टीकरणः यहाँ इि विवियमों में उवलिवखत बीमा उत्पादों में, बीमाकताश के द्वारा प्रदाि की जािेिािी अिुिृवद्धयाँ (राइडसश), यकद कोई हों, भी शावमि होंगी। जहाँ कोई अिुिृवद्ध मूि पॉविसी के साथ संबद्ध की गई हो, िहाँ उि पठरभाषा में उवलिवखत अिुिृवद्ध की सभी शतें वििरण-पत्र में उवलिवखत की जाएँगी। जहाँ मूि उत्पाद के साथ कोई स्टैंडअिोि अिुिृवद्ध प्रदाि की जाती हो, िहाँ उसके साथ उपिब्ि होिेिािे िाभों के स्िरूप को विर्दशष्ट करते हुए मूि पॉविसी के वििरण- पत्र में उि अिुिृवद्ध का उलिेख ककया जाएगा। 11. इि विवियमों में प्रयुि और अपठरभावषत, परंतु अविवियम, अथिा बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण अविवियम, 1999 (1999 का 41) अथिा बीमा वियम, 1939 अथिा प्राविकरण द्वारा जारी ककये गये ककन्हीं अन्य विवियमों में पठरभावषत शब्दों और अवभव्यवियों के अथश िही होंगे जो उि अविवियमों या विवियमों या कदशाविदेशों में क्रमशः उिके विए वििाशठरत ककये गये हैं। 5. पॉविसीिारकों के वहतों के संरक्षण के विए बोडश द्वारा अिुमोकदत िीवतः 1. प्रत्येक बीमाकताश के पास पॉविसीिारकों के वहतों के संरक्षण के विए बोडश द्वारा अिुमोकदत िीवत होगी वजसमें कम से कम विम्नविवखत शावमि होंगेः (i) बीमा जागरूकता बढािे के विए उिाये जािेिािे कदम वजससे भािी ग्राहकों और पॉविसीिारकों को बीमा उत्पादों, िाभों तथा उिके अविकारों और दावयत्िों के बारे में वशवक्षत ककया जा सके। (ii) प्रदत्त विवभन्न सेिाओं के विए टिशअराउंड समयों सवहत सेिा के मािदंड। (iii) वशकायतों के शीघ्र समािाि के विए प्रकक्रया। (iv) विक्रय और सेिा के स्थाि पर अपविक्रय (वमस-सेलिंग) और अिुवचत व्यापार पद्धवतयों को रोकिे के विए उिाये जािेिािे कदम। (v) यह सुविवित करिे के विए उिाये जािेिािे कदम कक पॉविसी की अपेक्षा और विक्रय के स्तरों के दौराि भािी ग्राहकों को उत्पाद के साथ संबद्ध विशेषताओँ और उत्पाद की शतों की तुििा में विक्रय ककये जा रहे उत्पाद के िाभों के बारे में पूरी तरह सूवचत ककया जाए और अिगत कराया जाए वजससे उत्पाद के िाभों / प्रवतिाभों के बारे में कोई गित कथि / गित विरूपण िहीं हो सके। 2. प्रत्येक बीमाकताश अपिी िेबसाइट में बोडश द्वारा यथाअिुमोकदत सेिा मािदंडों और टिशअराउंड समयों को प्रदर्शशत करेगा तथा जब भी बोडश द्वारा सेिा मािदंडों में संशोिि ककया जाएगा तब उन्हें अद्यति रखेगा। 6. वबक्री केन्िः 1. ककसी भी बीमा उत्पाद का वििरण-पत्र (प्रॉस्पेक्ट्टस) स्पष्ट रूप से यह कहेगा 4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (i) (क) संबंवित बीमा उत्पाद के विए प्राविकरण के द्वारा आबंठटत वििक्षण पहचाि संख्या (यूआईएि) (ख) िाभों का दायरा; (ग) बीमा रक्षा की सीमा; (घ) स्पष्टीकरणों के साथ बीमा रक्षा की िारंठटयाँ, अपिजशि/अपिाद और शतें। (ii) (क) बीमा के द्वारा रवक्षत की जािेिािी आकवस्मकता अथिा आकवस्मकताओँ का िणशि; (ख) ऐसे वििरण-पत्र की शतों के अंतगशत बीमा के विए पात्र जीिि अथिा संपवत्त की श्रेणी अथिा श्रेवणयाँ; (ग) पठरवस्थवतयों, यकद कोई हों, का पूरा वििरण वजसमें वििरण-पत्र अथिा सारणी में बताये गये प्रीवमयमों की छूटों (ठरबेटों) के विए अिुमवत पॉविसी के प्रभािी होिे या उसके ििीकृत होिे पर, प्रत्येक वस्थवत के विए िागू छूट की दरों सवहत दी जाएगी; तथा (घ) अविवियम की िारा 41 की एक प्रवत, परंतु उसकी उप-िारा (1) के परंतुक के साथ िहीं। (iii) बीमा उत्पादों पर अिुमवत-योग्य अिुिृवद्धयों अथिा िर्िशत (ऐड-ऑि) रक्षाओं के विषय में उिके िाभों के दायरे के संबंि में स्पष्ट रूप से बताया जाएगा, (iv) स्िास््य संबंिी अथिा गंभीर बीमाठरयों की अिुिृवद्धयों (राइडसश) से संबंवित प्रीवमयम मूि उत्पाद के अंतगशत प्रीवमयम के 100% से अविक िहीं होगा, अन्य सभी जीिि बीमा अिुिृवद्धयों को एकसाथ िेिे पर उिके अंतगशत प्रीवमयम मूि उत्पाद के अंतगशत प्रीवमयमों के 30% से अविक िहीं होंगे तथा उपयुशि में से प्रत्येक अिुिृवद्ध के अंतगशत उत्पन्न होिेिािा कोई भी िाभ मूि उत्पाद के अंतगशत बीवमत रावश से अविक िहीं होगा। (v) जीिि बीमा के मामिे में क्ट्या उत्पाद सहभागी (िाभ-सवहत) है अथिा गैर-सहभागी (िाभ-रवहत) । बशते कक ककसी जीिि बीमा पॉविसी में िाभ की रावश बीमा अविवियम, 1938 की िारा 2(11) के अिीि होगी। स्पष्टीकरणः ककसी जीिि बीमा पॉविसी के साथ संबद्ध अिुिृवद्ध अथिा अिुिृवद्धयाँ मुख्य पॉविसी के स्िरूप अथिा िक्षण से युि अथाशत् िाभसवहत या िाभरवहत होगी/ होंगी, तथा तदिुसार जीिि बीमाकताश अपिी बवहयों में प्राििाि आकद करेगा। 2. बीमाकताश अथिा उसका एजेंट अथिा अन्य मध्यिती भािी ग्राहक को प्रस्तावित बीमारक्षा के संबंि में समस्त महत्िपूणश सूचिा उपिब्ि कराएगा ताकक अपिे वहत में सिोत्तम बीमारक्षा के संबंि में विणशय करिे में भािी ग्राहक को समथश बिाया जा सके। 3. जहाँ भािी ग्राहक बीमाकताश अथिा उसके एजेंट अथिा ककसी बीमा मध्यिती की सिाह पर विर्भशर है, तो ऐसे व्यवि से अपेवक्षत है कक िह अवििायशतः भािी ग्राहक को तटस्थता के साथ परामशश दे। 4. जहाँ ककसी कारण से यकद भािी ग्राहक द्वारा प्रस्ताि और अन्य संबद्ध कागज-पत्र दावखि िहीं ककये जाते, तो बीमाकताश अथिा वितरण माध्यम, फामश की विषय-िस्तु को स्पष्ट करेगा तथा प्रस्ताि फामश के अंत में भािी ग्राहक से विया जािेिािा एक प्रमाणपत्र शावमि ककया जाएगा कक प्रस्तावित फामश और संबद्ध दस्तािेजों की विषय-िस्तु उसे स्पष्ट की गई है तथा उसिे प्रस्तावित संविदा के अवभप्राय को पूरी तरह समझ विया है। III 5 5. बीमाकताश यह सुविवित करेंगे कक दूरस्थ विपणि पद्धवतयों, जैसे इंटरिेट, एसएमएस, दूर-विपणि, परस्पर सकक्रय इिेक्ट्रॉविक माध्यम आकद के द्वारा विष्पाकदत विक्रय प्राविकृत और अहशता-प्राप्त विक्रेताओं के द्वारा ककया जाएगा जो प्राविकरण द्वारा इस आशय के विए विविर्दशष्ट ककये गये हों। यह अविदेशात्मक है कक अिुयाचि करिे से पहिे भािी ग्राहक की सहमवत प्राप्त कर िी जाए। यह सुविवित करिे के विए ध्याि रखिा चावहए कक संपकश ककये गये भािी ग्राहक को बीमाकताश की पहचाि, वितरण माध्यम, उत्पाद, प्रस्ताि के िाभों और शतों आकद के संबंि में स्पष्टता हो। ककये गय़े अिुयाचि के साथ भािी ग्राहक के विए ककसी भी प्रकार की अवििायशता, असुवििा अथिा परेशािी संबद्ध िहीं होगी। 7. प्रस्ताि पर उत्पाद / हटाये गये उत्पाद 1. प्रत्येक बीमाकताश अपिी िेबसाइट में ऐसे प्रत्येक बीमा उत्पाद की शतें रखेगा जो बीमाकताश द्वारा विक्रय के विए प्रस्तावित है जैसा कक िह आशोवित उत्पादों अथिा हटाये गये उत्पादों सवहत, यूज़ एण्ड फाइि प्रकक्रया के अंतगशत प्राविकरण द्वारा अिुमोकदत हो अथिा यूज़ एण्ड फाइि प्रकक्रया के अंतगशत प्राविकरण के पास फाइि ककया गया हो। प्राविकरण द्वारा आबंठटत यूआईएि का भी उलिेख प्रत्येक उत्पाद के समक्ष ककया जाएगा। 2. बीमाकताश उि सूची को हर समय अद्यति रखेगा। 8. बीमा के विए प्रस्तािः 1. मरीि (समुिी) बीमारक्षा के मामिे को, अथिा प्रस्ताि फामश के प्रयोग से छूट देते हुए प्राविकरण द्वारा अिुमोकदत ऐसी अन्य बीमारक्षाओं के मामिे को छोड़कर, जीिि बीमा व्यिसाय हेतु अथिा सािारण बीमा व्यिसाय हेतु अथिा स्िास््य बीमा व्यिसाय हेतु बीमारक्षा प्रदाि करिे के विए प्रस्ताि को विवखत में या इिेक्ट्रॉविक तौर पर अथिा प्राविकरण द्वारा अिुमोकदत रूप में ककसी अन्य फामेट में एक दस्तािेज के द्वारा अवििायशतः प्रमावणत ककया जािा चावहए। यह बीमाकताश का कतशव्य है कक िह बीवमत व्यवि को प्रस्ताि की स्िीकृवत से 30 कदि के अंदर बीवमत व्यवि के द्वारा प्रस्तुत प्रस्ताि की एक प्रवत विःशुलक प्रेवषत करे। 2. मरीि बीमा रक्षा अथिा अन्य बीमा रक्षाओं के मामिे में जहाँ ककसी प्रस्ताि फामश का उपयोग िहीं ककया जाता, िहाँ बीमाकताश मौवखक रूप से अथिा विवखत में अथिा इिेक्ट्रॉविक तौर पर प्राप्त जािकारी को अवभविवखत करेगा और भािी ग्राहक के साथ उसकी पुवष्ट 15 कदि की अिवि के अंदर करेगा तथा अपिे किर िोट या पॉविसी में उि सूचिा को शावमि करेगा। जहाँ बीमाकताश यह दािा करता है कक भािी ग्राहक िे ककसी महत्िपूणश सूचिा को दबाया है तथा बीमारक्षा प्रदाि करिे से संबंवित ककसी महत्िपूणश विषय पर कोई भ्रामक या गित सूचिा दी है, तब इस प्रकार अवभविवखत िहीं की गई ककसी भी सूचिा के संबंि में प्रमाण का दावयत्ि केिि बीमाकताश पर ही रहेगा। 3. जीिि बीमारक्षा प्रदाि करिे के विए सूचिा अपेवक्षत करिेिािे ककसी भी प्रस्ताि फामश में प्रमुख रूप से अविवियम की िारा 45 की अपेक्षाएँ बताई जाएँगी। 4. जीिि बीमारक्षा प्राप्त करिे के विए प्रस्ताि फामश में प्रश्नों का उत्तर देते समय भािी ग्राहक का मागशदशशि अविवियम की िारा 45 के उपबंिों के द्वारा ककया जािा चावहए। 5. जहाँ भी प्रस्तािकताश के विए िामांकि का िाभ उपिब्ि है, िहाँ अविवियम के अिुसार अथिा पॉविसी की शतों के अिुसार बीमाकताश अथिा वितरण माध्यम प्रस्तािकताश का ध्याि इसकी ओर आकर्षशत करेगा तथा प्रस्तािकताश को इस सुवििा का उपयोग करिे के विए प्रोत्सावहत करेगा और उसको अविवियम की िारा 39 के उपबंिों की जािकारी देगा। 6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] 6. बीमाकताश प्रस्तािों पर कारशिाई शीघ्रता और दक्षता के साथ करेगा तथा उसके प्रस्ताि पर विणशय की सूचिा विवखत में प्रस्तािकताश को एक उवचत अिवि के अंदर, परंतु प्रस्तािों अथिा बीमाकताश द्वारा माँगी गई ककन्हीं भी अपेक्षाओं की प्रावप्त से 15 कदि से अिविक अिवि में दी जाएगी। 7. जहाँ ककसी भी पठरवस्थवत में ककसी प्रस्ताि की जमारावश भािी ग्राहक को िापस करिे योग्य है, तो यह प्रस्ताि पर जोवखम-अंकि की तारीख से 15 कदि के अंदर िापस की जाएगी। 9. जीिि बीमा पॉविसी में उलिेखिीय विषयः 1. ककसी भी जीिि बीमा पॉविसी में यह स्पष्ट रूप से कहा जाएगाः (i) उत्पाद का िाम और पॉविसी को वियंवत्रत करते हुए उत्पाद के विए प्राविकरण के द्वारा आबंठटत यूआईएि, उसकी शतें; िाम, कूट संख्या, विक्रय की प्रकक्रया में संबद्ध व्यवि के संपकश का ब्योरा; (ii) क्ट्या यह िाभों में सहभावगता कर रहा है अथिा िहीं, क्ट्या यह संबद्ध है अथिा असंबद्ध है; (iii) िाभों को विवहत करिे अथिा उिका भुगताि करिे का तरीका जैसे िकदी बोिस, आस्थवगत बोिस, सािारण अथिा यौवगक प्रत्यािती बोिस; (iv) देय िाभ और िे आकवस्मकताएँ वजिके आिार पर ये देय हैं तथा बीमा संविदा की अन्य शतें; (v) िावमत व्यवि(यों) का िाम, िावमत व्यवि(यों) की आयु और उिका संबंि तथा अियस्क िावमवतयों की वस्थवत में अवभभािक का िाम; (vi) मुख्य पॉविसी के साि संबद्ध की जा रही अिुिृवद्धयों (राइडसश) का वििरण; (vii) जोवखम के प्रारंभ की तारीख, पठरपक्वता की तारीख और िह तारीख (िे तारीखें) जब उत्तरजीविता िाभ, यकद कोई हों, देय हैं; (viii) देय प्रीवमयम, भुगताि की आिविकता, प्रीवमयम के भुगताि के विए अिुमवतप्राप्त अिुग्रह अिवि, प्रीवमयम की अंवतम ककस्त की तारीख, प्रीवमयम की ककस्त (ककस्तों) का भुगताि बंद करिे का विवहताथश एिं साथ ही, गारंटीकृत अभ्यपशण मूलय के उपबंि; (ix) व्यपगत पॉविसी का पुिःप्रितशि करिे के विए व्यिवस्थत पुिःप्रितशि योजिाओँ और उिके अंतगशत पुिःप्रितशि हेतु प्रस्तुवत के विए आिश्यकताओँ का वििरण। बीमाकताश ककसी व्यपगत बीमा पॉविसी का ििीकरण करिे के विए प्रचवित शब्द "पुिःप्रितशि" (ठरिाइिि) का प्रयोग करेंगे; (x) पॉविसी के प्रारंभ की तारीख की वस्थवत के अिुसार बीवमत व्यवि का िाम, पता, जन्मवतवथ और आयु; (xi) विम्नविवखत के विए पॉविसी की शतें क. प्रदत्त पॉविसी के रूप में पॉविसी का पठरितशि, ख. अभ्यपशण ग. मोचि-विषेि (फोरक्ट्िोज़र) घ. गैर-जब्ती ङ. संबद्ध (लिंक्ट्ड) पॉविवसयों के मामिे में समावप्त के प्राििाि III 7 (xii) मुख्य पॉविसी और अिुिृवद्धयों, दोिों के संबंि में बीमारक्षा के दायरे से अपिर्जशत आकवस्मकताएँ; (xiii) िामांकि, समिुदेशि, पॉविसी की जमाित पर ऋणों के विए प्राििाि तथा एक वििरण कक ऐसे ऋण पर देय ब्याज की दर ऋण िेते समय बीमाकताश द्वारा वििाशठरत रूप में होगी; (xiv) पॉविसी के संबंि में िागू ककये गये कोई भी विशेष खंड, अपिजशि अथिा शतें; (xv) बीमाकताश का पता, ई-मेि आईडी जहाँ पॉविसी के संबंि में सभी पत्राकद भेजे जाएँगे; (xvi) पॉविसीिारक को समय पर अपिे पते में पठरितशि की सूचिा देिे के महत्ि पर बि देते हुए िोट्स; (xvii) उस बीमा िोकपाि के पते और संपकश के ब्योरे के साथ बीमाकताश की आंतठरक वशकायत वििारण व्यिस्था का वििरण, वजसके भौगोविक अविकार-क्षेत्र में बीमाकताश की शाखा अथिा कायाशिय अथिा पॉविसीिारक का आिासीय पता अथिा वििास का स्थाि वस्थत हो; (xviii) उि दस्तािेजों की सूची वजन्हें पॉविसी के अंतगशत दािे की वस्थवत में दािेदार के द्वारा प्रस्तुत ककये जािे की सामान्यतः अपेक्षा होती है। 10. जीिि बीमा पॉविवसयों के विःशुलक अििोकि (फ्री िुक) का विरसिः 1. (i) बीमाकताश पॉविसीिारक को पॉविसी अग्रेवषत करिे के पत्र के द्वारा यह स्पष्ट रूप से सूवचत करेगा कक उसके पास पॉविसी की शतों का पुिरीक्षण करिे के विए पॉविसी दस्तािेज की प्रावप्त की तारीख से 15 कदि के विःशुलक अििोकि (फ्री िुक) की अिवि तथा इिेक्ट्रॉविक पॉविवसयों और दूरस्थ पद्धवत के माध्यम से प्राप्त पॉविवसयों के मामिे में 30 कदि की अिवि है तथा जहाँ पॉविसीिारक उि शतों से सहमत िहीं है, िहाँ उसके पास यह विकलप है कक िह विरसि के विए बीमाकताश को अपिी आपवत्त के विए कारण बताते हुए पॉविसी िौटा सकता है, तथा तब िह अदा ककये गये प्रीवमयम की िापसी के विए हकदार होगा, केिि इस शतश के अिीि कक बीमारक्षा की अिवि के विए आिुपावतक जोवखम प्रीवमयम और प्रस्तािकताश की डॉक्ट्टरी जाँच के विए बीमाकताश के द्वारा ककये गये व्यय और मुिांक शुलक के प्रभारों की कटौती की जाएगी। (ii) संबद्ध बीमा उत्पाद के संबंि में, उपयुशि उप-विवियम (i) के अंतगशत कटौवतयों के अवतठरि, बीमाकताश विरसि की तारीख को विद्यमाि यूविटों की कीमत पर यूविटों का पुिःक्रय (रीपचेज) करिे के विए भी पात्र होगा। (iii) बीमाकताश द्वारा विःशुलक अििोकि (फ्री िुक) विरसि के विए प्राप्त अिुरोि पर कारशिाई की जाएगी और उि अिुरोि की प्रावप्त से 15 कदि के अंदर प्रीवमयम िापस अदा ककया जाएगा, जैसा कक उपयुशि उप खंड (i), (ii) पर बताया गया है। 11. सािारण बीमा पॉविसी में उलिेखिीय विषयः 1. सािारण बीमा पॉविसी में विम्नविवखत विषय स्पष्ट रूप से बताये जाएँगेः (i) बीमाकृत व्यवि(यों) का(के) िाम, पता(पते) तथा बीमा की विषय-िस्तु में वित्तीय वहत रखिेिािे ककसी(ककन्हीं) बैंक(बैंकों) अथिा ककसी/ककन्हीं अन्य व्यवि(यों) का(के) िाम और पता(पते); उत्पाद की वििक्षण पहचाि संख्या (यूआईएि), विक्रय की प्रकक्रया में संबद्ध व्यवि का िाम, कूट संख्या, संपकश का वििरण; (ii) बीवमत संपवत्त अथिा वहत का पूरा वििरण; 8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (iii) पॉविसी के अंतगशत बीमाकृत संपवत्त अथिा वहत का/के स्थाि तथा जहा उपयुि हो िहाँ संबंवित बीवमत मूलयों के साथ उि वििरण; (iv) बीमा की अिवि; (v) बीवमत रावशयाँ; (vi) बीमारक्षा प्राप्त और अप्राप्त जोवखम; (vii) कोई विशेषाविकार अथिा कटौती-योग्य, प्रयोज्य मद; (viii) देय प्रीवमयम तथा जहाँ प्रीवमयम अिंवतम हो िहाँ समायोजि के अिीि, प्रीवमयम के समायोजि का आिार बताया जािा चावहए; (ix) पॉविसी की शतें और िारंठटयाँ, अपिजशि, यकद कोई हों; (x) आकवस्मकता के घठटत होिे पर बीमाकृत व्यवि के द्वारा की जािेिािी कारशिाई वजसके संबंि में पॉविसी के विषय में दािा उत्पन्न होिे की संभाििा हो; (xi) दािा उत्पन्न करिेिािी घटिा के घठटत होिे पर बीमा की विषय-िस्तु के संबंि में बीवमत व्यवि के दावयत्ि तथा उि पठरवस्थवतयों में बीमाकताश के अविकार; (xii) पॉविसी के साथ संबद्ध कोई विशेष शतें; (xiii) पॉविसी के विरसि के विए आिार जो खुदरा पॉविसी के मामिे में बीमाकताश के विए केिि गित बयािी, महत्िपूणश त्यों को प्रकट िहीं करिे, िोखािड़ी करिे अथिा बीमाकृत व्यवि के असहयोग के कारणों पर ही हो सकते हैं; स्पष्टीकरणः समय-समय पर प्राविकरण द्वारा अविसूवचत फाइि एण्ड यूज़ कदशाविदेशों के अंतगशत खुदरा पॉविवसयों के रूप में अिुमोकदत उत्पाद ऊपर उवलिवखत खुदरा पॉविसी के दायरे में आते हैं। बशते कक केिि िावणवज्यक पॉविवसयों के मामिे में िििापसी के पठरकिि के तरीके और विरसि के विए िोठटस अिवि के साथ, अन्य पठरवस्थवतयाँ वजिके अंतगशत पॉविसी विरस्त की जा सकती है, दी जािी चावहए। (xiv) बीमाकताश का पता, जहाँ बीमा संविदा के संबंि में सभी पत्राकद भेजे जािे चावहए; (xv) मुख्य पॉविसी के साथ संबद्ध की जािेिािे पृष्ांकिों, िर्िशत (ऐड-ऑि) बीमारक्षाओं का वििरण; (xvi) यह कक ििीकरण करिे पर पॉविसी के अंतगशत प्रदत्त िाभ और/या प्रीवमयम दर सवहत पॉविसी की शतें पठरितशि के अिीि हो सकती हैं; तथा (xvii) उस बीमा िोकपाि के पते और संपकश के ब्योरे के साथ बीमाकताश के आंतठरक वशकायत वििारण व्यिस्था का वििरण, वजसके भौगोविक अविकार-क्षेत्र में बीमाकताश की शाखा या कायाशिय अथिा पॉविसीिारक का आिासीय पता अथिा वििास का स्थाि वस्थत हो। 12. स्िास््य बीमा पॉविसी में उलिेखिीय विषयः 1. स्िास््य बीमा पॉविसी में विम्नविवखत विषय स्पष्ट रूप से बताये जाएँगेः (i) पॉविसीिारक का िाम और बीमारक्षा प्राप्त प्रत्येक िाभाथी का िाम, उत्पाद की वििक्षण पहचाि संख्या (यूआईएि), विक्रय की प्रकक्रया में संबद्ध व्यवि का िाम, कूट संख्या और संपकश का वििरण; III 9 (ii) बीमाकृत व्यवि की जन्मवतवथ और संपूणश िषों में तदिुरूपी आयु; (iii) बीमाकृत व्यवि का पता; (iv) बीमा की अिवि और िह तारीख जब से पॉविसीिारक ककसी अंतराि के वबिा ककसी भी बीमाकताश से भारत में स्िास््य बीमा रक्षा विरंतर प्राप्त कर रहा है; (v) बीवमत रावशयाँ; (vi) उप-सीमाएँ, आिुपावतक कटौवतयाँ और पैकेज दरों की मौजूदगी, यकद कोई हो, संबंवित पॉविसी खंड के विषय में प्रवत-संदभश के साथ; (vii) सह-भुगताि की सीमाएँ, यकद कोई हों; (viii) पहिे से चि रही बीमारी (पीईडी) प्रतीक्षा अिवि, यकद िागू हो; (ix) विवशष्ट प्रतीक्षा अिवियाँ, जैसी िागू हों; (x) यथाप्रयोज्य रूप में कटौती-योग्य – सामान्य और विवशष्ट, यकद कोई हो; (xi) संचयी बोिस, यकद कोई हो; (xii) प्रीवमयम ककस्त के भुगताि की आिविकता; (xiii) पॉविसी की अिवि; (xiv) पॉविसी की शतें, अपिजशि, िारंठटयाँ; (xv) अिग से िकदीरवहत और प्रवतपूर्तश विकलपों के विए दािा उत्पन्न होिे पर की जािेिािी कारशिाई; (xvi) यकद कोई टीपीए वियुि हो तो उिका वििरण, उिका पता, विःशुलक (टोिफ्री) िंबर, िेबसाइट का वििरण; (xvii) बीमाकताश की वशकायत वििारण व्यिस्था का वििरण; (xviii) विःशुलक अििोकि (फ्री िुक) सुवििा और सुिाह्यता की वस्थवतयाँ; (xix) पॉविसी अंतरण सुवििा और शतें जहाँ िागू हों; (xx) कक ििीकरण होिे पर पॉविसी, प्रीवमयम दर में पठरितशि सवहत शतों में कुछ पठरितशिों के अिीि हो सकती है; (xxi) पॉविसी के विरसि के विए प्राििाि; तथा (xxii) िोकपाि का पता और अन्य संपकश का वििरण वजिके भौगोविक अविकारक्षेत्र में बीमाकताश की शाखा अथिा कायाशिय अथिा पॉविसीिारक का आिासीय पता या वििास का स्थाि वस्थत हो। 13. सािारण और स्िास््य बीमा पॉविवसयों के विगशम को वियंवत्रत करिेिािे सामान्य वसद्धांत: 1. पॉविसी के अपिजशिों को वििाशठरत करिे में बीमाकताश जहाँ भी संभि हो िहाँ अपिजशिों का िगीकरण विम्नािुसार करिे के विए प्रयास करेंगेः (i) सभी पॉविवसयों में िागू मािक अपिजशि; (ii) पॉविसी के विए विवशष्ट अपिजशि वजिसे छूट िहीं दी जा सकती; (iii) पॉविसी के विए विवशष्ट अपिजशि, वजिसे अवतठरि प्रीवमयम के भुगताि पर छूट दी जा सकती है। 10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] 2. बीमाकताश विम्नविवखत रूप में पॉविसी शतों का मोटे तौर पर श्रेणीकरण करिे के विए भी प्रयास कर सकते हैं, वजससे पॉविसीिारक को शतों की स्पष्टता और समझ दी जा सकेः (i) संविदा की पूिशिती शतें; (ii) संविदा के दौराि िागू शतें; (iii) शतें जब दािा उत्पन्न होता है; (iv) संविदा के ििीकरण के विए शतें। 3. प्रत्येक बीमाकताश बीमाकृत व्यवि को पॉविसी के अिुसार उत्पन्न होिे िािा दािा दजश करािे के संबंि में पूरी की जािे िािी अपेक्षाओं और उसके द्वारा अिुसरण की जािे िािी प्रकक्रयाओं के संबंि में सूवचत करेगा वजससे दािे का विपटाि शीघ्रता से ककया जा सके। 14. जीिि बीमा पॉविसी के संबंि में दािा प्रकक्रया 1. जीिि बीमाकताश मृत्यु दािा प्राप्त करिे के बाद दािे पर कारशिाई अवििंब करेगा। कोई भी प्रश्न अथिा अवतठरि दस्तािेजों की अपेक्षा दािे की प्रावप्त से 15 कदि की अिवि के अंदर एकसाथ की जाएगी और खंडों में िहीं। 2. (i) जीिि बीमा पॉविसी के अंतगशत मृत्यु दािा सभी संबंवित कागज-पत्र और अपेवक्षत स्पष्टीकरण प्राप्त होिे की तारीख से 30 कदि के अंदर अदा ककया जाएगा अथिा संगत कारण देते हुए अस्िीकृत ककया जाएगा अथिा विराकृत ककया जाएगा। तथावप, जहाँ बीमाकताश की राय में दािे की पठरवस्थवतयों में जाँच-पड़ताि की आिश्यकता होगी, िहाँ िह ऐसी जाँच-पड़ताि शीघ्रावतशीघ्र प्रारंभ करेगा और शीघ्रतापूिशक, परंतु दािा सूचिा की प्रावप्त की तारीख से 90 कदि से अिविक अिवि में ऐसी जाँच-पड़ताि को पूरा करेगा तथा दािे का विपटाि उसके बाद 30 कदि के अंदर ककया जाएगा। (ii) यकद बीमाकताश की ओर से उपयुशि उप-विवियम (i) में उवलिवखत समय-सीमाओं से अविक वििंब ककया जाता है, तो बीमाकताश अंवतम आिश्यक दस्तािेज की प्रावप्त की तारीख से बैंक दर से 2% अविक दर पर ब्याज का भुगताि करेगा। (iii) उि दािों के मामिे को छोड़कर जहाँ अविवियम की िारा 47 के अिीि आिेदि न्यायािय में प्रस्तुत ककया गया हो, यकद दािा भुगताि के विए तैयार है िेककि आदाता (पेई) की उवचत पहचाि संबंिी ककन्हीं कारणों से भुगताि िहीं ककया जा सकता हो, िहाँ जीिि बीमाकताश दािा रावश पर ब्याज का भुगताि बैंक दर से उस तारीख से करेगा जब से िह भुगताि के विए तैयार हो। (iv) पठरपक्वता, उत्तरजीविता िाभ दािों और िार्षशककयों के संबंि में, जीिि बीमाकताश पयाशप्त रूप से पहिे सूचिा भेजिे के द्वारा दािा प्रकक्रया प्रारंभ करेगा अथिा उत्तर-कदिांककत चेक भेजेगा अथिा भारतीय ठरज़िश बैंक द्वारा अिुमोकदत ककसी इिेक्ट्रॉविक पद्धवत के माध्यम से दािेदार के बैंक खाते में सीिे जमा कर देगा, वजससे दािे का भुगताि वियत तारीख को या उससे पहिे ककया जा सके। वियत कदिांक को दािे का विपटाि करिे में बीमाकताश की ओर से कोई वििंब होिे की वस्थवत में जीिि बीमाकताश भुगताि की वियत तारीख अथिा बीमाकृत व्यवि/ दािेदार से अंवतम आिश्यक दस्तािेज की प्रावप्त की तारीख, जो भी बाद में हो, से ऐसी दर से ब्याज अदा करेगा जो बैंक दर से 2% अविक होगी। (v) विःशुलक अििोकि (फ्री िुक) विरसि, अभ्यपशण, प्रत्याहार, प्रस्ताि जमारावश की िापसी के विए अिुरोि, बकाया प्रस्ताि जमारावश, यकद कोई हो, की िापसी के संबंि में, अिुरोि अथिा अंवतम आिश्यक दस्तािेज की प्रावप्त III 11 से 15 कदि के अंदर कारशिाई की जाएगी और भुगताि ककया जाएगा तथा ऐसा ि करिे पर बीमाकताश दंडात्मक ब्याज का भुगताि बीमाकृत व्यवि/ दािेदार से अिुरोि की तारीख अथिा अंवतम आिश्यक दस्तािेज, यकद कोई हो, की प्रावप्त की तारीख, जो भी बाद में हो, से बैंक दर की तुििा में 2% अविक दर से करेगा। स्पष्टीकरणः जीिि बीमाकताशओं द्वारा जारी की गई स्िास््य बीमा पॉविवसयों का प्रबंि भी आईआरडीएआई (स्िास््य बीमा) विवियम, 2016 के अध्याय IV द्वारा ककया जाएगा। (vi) उपयुशि उप-विवियम (ii), (iii), (iv) और (v) में उवलिवखत ब्याज भुगताि जीिि बीमाकताश के द्वारा बीमाकृत व्यवि/ दािेदार से विवशष्ट माँग की प्रतीक्षा ककये वबिा अपिे आप ककये जाएँगे। 15. सािारण बीमा पॉविसी के संबंि में दािा प्रकक्रया 1. बीमाकृत व्यवि अथिा दािेदार बीमा की संविदा के अंतगशत उत्पन्न होिे िािी ककसी हावि की सूचिा बीमाकताश को शीघ्रावतशीघ्र अथिा ऐसी बढाई गई अिवि के अंदर देगा वजसकी अिुमवत बीमाकताश द्वारा दी जा सकती है। ऐसी सूचिा के प्राप्त होिे पर सािारण बीमाकताश तत्काि इसका उत्तर देगा तथा बीमाकृत व्यवि को उि प्रकक्रयाओं के संबंि में स्पष्ट रूप से सूचिा देगा वजिका अिुसरण उसे करिा चावहए। उि मामिों में जहाँ ककसी हावि/ दािे का आकिि करिे के विए सिेक्षक की वियुवि करिी होगी, िहाँ िह इस प्रकार तत्काि और ककसी भी वस्थवत में बीमाकृत व्यवि से सूचिा की प्रावप्त से 72 घंटे के अंदर करेगा। सिेक्षक की वियुवि के बाद बीमाकताश तत्काि बीमाकृत व्यवि को पत्र, ई-मेि अथिा ककसी अन्य इिेक्ट्रॉविक रूप में सिेक्षक की भूवमका, कतशव्यों और दावयत्िों सवहत, सिेक्षक की वियुवि का वििरण सूवचत करेगा। 2. बीमाकताश / सिेक्षक दािा सूचिा प्राप्त होिे के 7 कदि के अंदर बीमाकृत व्यवि / दािेदार को उि आिश्यक दस्तािेजों और अन्य अपेक्षाओं के बारे में सूवचत करेगा वजन्हें दािे के समथशि में दािेदार को प्रस्तुत करिे चावहए। जहाँ दस्तािेज सािशजविक पहुँच (पवब्िक डोमेि) में उपिब्ि हैं, िहाँ सिेक्षक / बीमाकताश उन्हें प्राप्त करेगा। 3. सिेक्षक सिेक्षण का काम तत्काि प्रारंभ करेगा, जब तक कक तत्काि सिेक्षण में वििंब के विए कारणभूत कोई विशेष वस्थवत ि हो, परंतु ककसी भी वस्थवत में अपिी वियुवि से 48 घंटे के अंदर िह अपिा सिेक्षण प्रारंभ करेगा। हावि के प्रत्यक्ष वििरण की अंतठरम ठरपोटश अवभविवखत की जाएगी और बीमाकताश को अलपतम समय के अंदर, परंतु सिेक्षक द्वारा पहिे विरीक्षण की तारीख से 15 कदि से अिविक समय के अंदर अपिोड/ प्रेवषत की जाएगी। उि अंतठरम ठरपोटश की एक प्रवत बीमाकृत व्यवि / दािेदार को प्रेवषत की जाएगी, यकद िह ऐसा चाहता हो। 4. जहाँ बीमाकृत व्यवि सिेक्षक द्वारा अपेवक्षत सभी वििरण प्रस्तुत करिे में असमथश है अथिा जहाँ सिेक्षक को बीमाकृत व्यवि का पूरा सहयोग िहीं वमिता, िहाँ बीमाकताश अथिा सिेक्षक, जैसी वस्थवत हो, बीमाकताश को सूवचत करते हुए बीमाकृत व्यवि को विवखत में जो पठरणामी वििंब दािे के वििाशरण में हो सकता है, उसके बारे में सूवचत करेगा। यह बीमाकताश और सिेक्षक का समाि रूप से कतशव्य होगा कक िे की जािे िािी प्रस्तुवतयों के संबंि में बीवमत व्यवि का मागशदशशि करते हुए िंवबत सूचिा / दस्तािेजों के विए बीमाकृत व्यवि के साथ अिुितशि करें। 5. (i) सिेक्षक उपयुशि उप-विवियम 4 के अिीि अंवतम ठरपोटश अपिी वियुवि से 30 कदि के अंदर बीमाकताश को प्रस्तुत करेगा। सिेक्षक की ठरपोटश की एक प्रवत बीमाकताश द्वारा बीमाकृत व्यवि / दािेदार को प्रेवषत की जाएगी, यकद िह ऐसा चाहता हो। यहाँ इस विवियम में उवलिवखत ककसी बात के होिे के बािजूद, िावणवज्यक और बड़े जोवखमों के संबंि में ककये गये दािों की वस्थवत में सिेक्षक बीमाकताश को अंवतम ठरपोटश अपिी वियुवि से 90 कदि के अंदर 12 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] प्रस्तुत करेगा। तथावप, बीमाकताश के द्वारा ऐसे दािों का विपटाि अंवतम सिेक्षण ठरपोटश और/या अंवतम संगत और आिश्यक दस्तािेज, जैसी वस्थवत हो, की प्रावप्त से 30 कदि के अंदर ककया जाएगा। (ii) जहाँ ककसी दािे के संबंि में विशेष पठरवस्थवतयाँ विद्यमाि हों जो उसके विशेष/ जठटि स्िरूप के कारण अथिा प्रवतस्थापि/ पुिःस्थापि के साथ जुड़ी हुई कठििाइयों के कारण हों, िहाँ सिेक्षक अपिी ठरपोटश प्रस्तुत करिे के विए बीमाकताश से समय-विस्तार की माँग करेगा। ऐसी वस्थवत में बीमाकताश जहाँ भी आिश्यक हो िहाँ बीमाकृत व्यवि/ दािेदार को पावक्षक तौर पर वस्थवत की सूचिा देगा। बीमाकताश स्िीकृत दािा देयता के आिार पर अिंवतम/ िेखागत अदायगी कर सकता है। 6. यकद बीमाकताश सिेक्षण ठरपोटश प्राप्त होिे पर पाता है कक िह ककसी भी प्रकार से अिूरी है, तो िह बीमाकृत व्यवि/ दािेदार को सूचिा देते हुए सिेक्षक से अपेक्षा करेगा कक िह बीमाकताश के द्वारा अपेवक्षत ककये जािे िािे कुछ विवशष्ट विषयों पर एक अवतठरि ठरपोटश प्रस्तुत करे। ऐसा अिुरोि बीमाकताश के द्वारा अंवतम सिेक्षण ठरपोटश की प्रावप्त से 15 कदि के अंदर की जा सकती है। बशते कक बीमाकताश के द्वारा एक अवतठरि ठरपोटश माँगिे की सुवििा का उपयोग एक दािे के मामिे में एक बार से अविक िहीं ककया जाएगा। 7. सिेक्षक उि सूचिा प्राप्त होिे पर बीमाकताश से सूचिा की प्रावप्त की तारीख से तीि सप्ताह के अंदर एक अवतठरि ठरपोटश प्रस्तुत करेगा। 8. अंवतम सिेक्षण ठरपोटश अथिा अवतठरि सिेक्षण ठरपोटश, जैसी वस्थवत हो, प्राप्त होिे पर तथा दािे के विए संगत और आिश्यक सभी अपेवक्षत सूचिा/ दस्तािेज प्राप्त होिे के बाद बीमाकताश 30 कदि की अिवि के अंदर बीमाकृत व्यवि/दािेदार को दािे का विपटाि प्रस्तावित करेगा। यकद बीमाकताश विवखत में दजश ककये जािेिािे और बीमाकृत व्यवि/ दािेदार को सूवचत ककये जािेिािे ककसी भी कारण से पॉविसी के अंतगशत दािे को अस्िीकार करिे का विणशय करता है, तो िह अंवतम सिेक्षण ठरपोटश और/या अवतठरि सूचिा/ दस्तािेजों अथिा अवतठरि सिेक्षण ठरपोटश, जैसी वस्थवत हो, की प्रावप्त से 30 कदि की अिवि के अंदर इस प्रकार करेगा। 9. यकद स्िीकृत रावश दािा की गई रावश से कम है, तो बीमाकताश बीमाकृत व्यवि/ दािेदार को विवखत में विपटाि के आिार के बारे में सूवचत करेगा। विशेष रूप से, जहाँ दािा अस्िीकृत ककया गया हो, िहाँ बीमाकताश पॉविसी दस्तािेज की विवशष्ट शतों की ओर ध्याि आकर्षशत करते हुए इसके विए कारण विवखत में देगा। 10. उस वस्थवत में जहाँ ऊपर वििाशठरत रूप में दािे का विपटाि 30 कदि के अंदर िहीं ककया जाता है, िहाँ बीमाकृत व्यवि/ दािेदार से अंवतम संगत और आिश्यक दस्तािेज बीमाकताश को प्राप्त होिे की तारीख से िास्तविक भुगताि की तारीख तक बैंक दर से 2% अविक दर पर ब्याज अदा करिे के विए बीमाकताश बाध्य होगा। 16. स्िास््य बीमा पॉविसी के संबंि में दािा प्रकक्रया 1. प्रत्येक बीमाकताश स्िास््य बीमा दािों के विपटाि के विए भारतीय बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण (स्िास््य बीमा) विवियम, 2016 के अंतगशत वििाशठरत प्रकक्रया का पािि करेगा। (i) बीमाकताश आईआरडीएआई (स्िास््य बीमा) विवियम, 2016 के विवियम 27 के उपबंिों के अिुसार अंवतम आिश्यक दस्तािेज की प्रावप्त की तारीख से 30 कदि के अंदर दािे का विपटाि करेगा। (ii) ककसी दािे के भुगताि में वििंब होिे की वस्थवत में बीमाकताश अंवतम आिश्यक दस्तािेज की प्रावप्त की तारीख से दािे के भुगताि की तारीख तक बैंक दर से 2% अविक दर पर ब्याज का भुगताि करिे के विए बाध्य होगा। III 13 2. तथावप, जहाँ बीमाकताश की राय में ककसी दािे की पठरवस्थवतयों को देखते हुए जाँच-पड़ताि की आिश्यकता है, िहाँ िह ऐसी जाँच-पड़ताि शीघ्रावतशीघ्र, परंतु ककसी भी वस्थवत में अंवतम आिश्यक दस्तािेज की प्रावप्त की तारीख से 30 कदि के अंदर ऐसी जाँच-पड़ताि को प्रारंभ करेगा और समाप्त करेगा। ऐसे मामिों में, बीमाकताश दािे का विपटाि अंवतम आिश्यक दस्तािेज की प्रावप्त की तारीख से 45 कदि के अंदर करेगा। (i) वििाशठरत 45 कदि से अविक वििंब होिे की वस्थवत में बीमाकताश अंवतम आिश्यक दस्तािेज की प्रावप्त की तारीख से दािे के भुगताि की तारीख तक बैंक दर से 2% अविक दर से ब्याज का भुगताि करिे के विए बाध्य होगा। 3. विःशुलक अििोकि (फ्री िुक) अिवि के दौराि विरसि पर प्रीवमयम की िििापसी के संबंि में आईआरडीएआई (स्िास््य बीमा) विवियम, 2016 के विवियम 14 के उपबंिों के अिुसार कारशिाई की जाएगी। ककसी भी िििापसी के संबंि में कारशिाई शीघ्रता के साथ की जाएगी तथा ऐसी िििापसी विःशुलक अििोकि (फ्री िुक) विरसि के विए अिुरोि की प्रावप्त की तारीख से 15 कदि के अंदर की जाएगी। स्पष्टीकरणः इस विवियम के प्रयोजि के विए स्िास््य बीमा दािे अविवियम की िारा 2 (6सी) में पठरभावषत रूप में स्िास््य बीमा व्यिसाय के संबंि में जीिि, सािारण और स्िास््य बीमाकताशओं द्वारा जारी की गई सभी बीमा पॉविवसयों के अंतगशत उत्पन्न होिेिािे दािे होंगे। 17. वशकायत वििारण प्रकक्रया 1. प्रत्येक बीमाकताश के पास पॉविसीिारकों, दािेदारों की वशकायतों और पठरिादों का समािाि कुशितापूिशक और गवत के साथ करिे के विए उवचत प्रकक्रयाएँ और प्रभािी व्यिस्था होगी। 2. सभी बीमाकताशओं के द्वारा अिुबंि-I में दी गई रूपरेखा के अिुसार वशकायत वििारण प्रकक्रया का साििािीपूिशक पािि ककया जाएगा। 18. स्पष्टीकरण जारी करिे की शविः इि विवियमों में से ककसी भी विवियम की प्रयोज्यता अथिा उसके अथशविणशय के संबंि में ककसी भी कठििाई को दूर करिे के विए प्राविकरण का अध्यक्ष जब भी आिश्यकता होगी तब उवचत स्पष्टीकरण अथिा कदशाविदेश जारी कर सकता है। 19. सामान्य वसद्धांतः 1. प्रत्येक जीिि बीमाकताश उि पॉविसीिारकों को, वजिकी सहभागी पॉविवसयाँ प्रचवित हैं, िषश में कम से कम एक बार उिकी पॉविवसयों में उपवचत बोिस अथिा उिकी यूविप पॉविवसयों का मूलय, जैसी वस्थवत हो, पत्र / ई-मेि/ ककसी अन्य इिेक्ट्रॉविक विवि द्वारा सूवचत करेगा। 2. इि विवियमों के अंतगशत ककसी प्रस्ताि अथिा पॉविसी के संबंि में "महत्िपूणश सूचिा के प्रकटीकरण" की अपेक्षाएँ दोिों बीमाकताश और बीमाकृत व्यवि पर िागू होंगी। जहाँ तक बीवमत व्यवि का संबंि है, जहाँ भी आिश्यक हो िहाँ इसे सुविवित करिे के विए िह वितरण माध्यमों के साथ सहयोग करेगा। 3. यकद बीमाकताश इस प्रकार की अपेक्षा करेगा तो पॉविसीिारक ककसी अवभयोजि, कायशिाही अथिा अन्य पक्षकारों के विरुद्ध बीमाकताश के द्वारा दािों की िसूिी के विषय में बीमाकताश की सहायता करेगा। 4. बीमाकताश के द्वारा पॉविसीिारक से माँगी जािे िािी समस्त सूचिा पॉविसीिारक सीिे अथिा वितरण माध्यमों के जठरये प्रस्तुत करेगा, वजसका संबंि बीमाकताश के विचार में जोवखम के साथ हो वजससे बीमा के ककसी प्रस्ताि के अंतगशत रक्षाप्राप्त जोवखम का उवचत रूप से आकिि करिे में बीमाकताश समथश हो सके। 14 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] 5. बीमाकताश हर समय पॉविसीिारक से संबंवित सूचिा की संपूणश गोपिीयता बिाये रखेंगे, जब तक कक ककसी कािूि के पठरचािि के कारण सांविविक प्राविकाठरयों को उि सूचिा प्रकट करिे की आिश्यकता उत्पन्न ि हो। 6. इि विवियमों के अिुसार बीमाकताश अथिा वितरण माध्यमों अथिा सिेक्षकों पर रखे गये दावयत्िों का कोई भी भंग प्राविकरण को अविवियम और/ या बीमा विवियामक और विकास प्राविकरण अविवियम, 1999 के अिीि उिमें से प्रत्येक के विरुद्ध संयुि रूप से अथिा पृथक् रूप से कारशिाई प्रारंभ करिे के विए समथश बिायेगा। 20. अस्थायी उपबंि बीमाकताश उि सभी पॉविसी दस्तािेज फामेटों का संशोिि करेंगे जो इि विवियमों के विवियम 9, 11, 12 में वििाशठरत उपबंिों के अिुसार िहीं हैं तथा िे मुख्य कायशकारी अविकारी (सीईओ) द्वारा विविित् हस्ताक्षठरत अिुपािि प्रमाणपत्र प्राविकरण को 31.12.2017 को अथिा उससे पहिे प्रस्तुत करेंगे। टी. एस. विजयि, अध्यक्ष [विज्ञापि.III/4/असा./130/17] अिुबंि – I वशकायत वििारण प्रकक्रया 1. वशकायतकताश जो बीमा विक्रय और सेिाओं के साथ संबद्ध बीमाकताश, मध्यिती संस्था, बीमा मध्यिती, वितरण माध्यम अथिा अन्य विवियवमत संस्थाओं के विरुद्ध वशकायत करिा चाहता है, बीमाकताश के संबंवित वशकायत वििारण अविकारी से संपकश करेगा। यकद बीमाकताश का वशकायत वििारण अविकारी कोई उत्तर िहीं देता अथिा उसके द्वारा प्रदाि ककया गया समािाि वशकायतकताश के संतोष के अिुरूप िहीं है तो िह प्राविकरण की वशकायत वििारण प्रबंि प्रणािी में वशकायत पंजीकृत कर सकता है। प्राविकरण उि वशकायत के पुिः परीक्षण में सहायता करता है ताकक बीमाकताश द्वारा अंवतम रूप से समािाि प्रदाि ककया जा सके। 2. प्रत्येक बीमाकताश के पास कुशितापूिशक और शीघ्रता से पॉविसीिारकों की वशकायतों का समािाि करिे तथा वशकायतकताश की वशकायत पर बीमाकताश द्वारा की गई कारशिाई की सूचिा, आिश्यकतािुसार बीमा िोकपाि के संबंि में जािकारी सवहत, देिे के विए एक प्रभािी वशकायत वििारण प्रकक्रया विद्यमाि होगी। 3. वशकायत वििारण अविकारी i. प्रत्येक बीमाकताश के पास कॉरपोरेट कायाशिय में िठरष् स्तर का एक पदिावमत वशकायत वििारण अविकारी (जीआरओ) होगा। कॉरपोरेट कायाशिय में वस्थत उि जीआरओ प्राविकरण के विए संपकश व्यवि होगा। ii. बीमाकताश के प्रत्येक अन्य कायाशिय में भी एक पदिावमत वशकायत अविकारी होगा जो उस कायाशिय का प्रिाि होगा। पूणशतः संपकश के ब्योरे के साथ उि जीआरओ/ पदिावमत वशकायत अविकारी का वििरण बीमाकताश की िेबसाइट में प्रकावशत ककया जाएगा तथा संबंवित कायाशिय के पदिावमत वशकायत अविकारी एिं कॉरपोरेट कायाशिय में जीआरओ तक पदािुक्रम में अन्य वशकायत अविकाठरयों के िाम और संपकश वििरण संबंवित कायाशियों के िोठटस बोडश पर भी प्रदर्शशत ककये जाएँगे। iii. बीमाकताश के प्रत्येक कायाशिय में एक प्रमुख स्थाि पर उस बीमा िोकपाि का िाम, पता और अन्य संपकश वििरण भी प्रदर्शशत ककये जाएँगे वजिके अविकार-क्षेत्र में उि कायाशिय वस्थत हो। III 15 4. वशकायत वििारण प्रणािी/प्रकक्रयाः i. प्रत्येक बीमाकताश के पास उसके प्रत्येक कायाशिय में आईटी प्रणावियों सवहत वशकायतें प्राप्त करिे, उन्हें पंजीकृत करिे और उिका विपटाि करिे के विए एक प्रणािी और प्रकक्रया विद्यमाि होगी। प्रत्येक बीमाकताश अपिी वशकायत वििारण प्रकक्रया को सािशजविक करेगा तथा यह सुविवित करेगा कक िह उसकी िेबसाइट पर विवशष्ट रूप से उपिब्ि कराई जाए। ii. सभी बीमाकताश पॉविसीिारकों द्वारा वशकायतों के ऑि-िाइि पंजीकरण/ अन्िेषण को सुसाध्य बिािे के विए प्राविकरण द्वारा उपिब्ि कराई गई समवन्ित वशकायत प्रबंि प्रणािी (आईजीएमएस) का अवििायशतः भाग बिेंगे। बीमाकताश की प्रणािी में आईजीएमएस के साथ बीमाकताशओं के वशकायत संबंिी डेटाबेस को प्रवतलबंवबत करिा संबद्ध होगा तथा विरंतर समीक्षा के द्वारा वशकायतों के विश्लेषण, न्यूिीकरण, प्रकक्रयाओं और प्रणािी के सुिार को भी इसके द्वारा सुसाध्य बिाया जाय़ेगा। iii. बीमाकताशओं के पास भािी ग्राहकों और पॉविसीिारकों से वशकायतों से संबंवित िॉइस/ ई-मेि सवहत सभी प्रकार के कॉिों को प्राप्त करिे और उिके संबंि में कारशिाई करिे के विए प्रणािी उपिब्ि होगी। उि प्रणािी कॉिों/ ई-मेिों को सँभाििे की प्राविकरण की प्रणािी के साथ अपेवक्षत इंटरफेलसंग को समथश और सुसाध्य बिाएगी। 5. वशकायत/ पठरिाद का समापिः i. ककसी भी वशकायत के संबंि में तब मािा जाएगा कक उसका विपटाि ककया गया है और उसका समापि ककया गया है जब क. बीमाकताश िे वशकायतकताश के अिुरोि को पूणशतः स्िीकार ककया हो (अथिा) ख. जहाँ वशकायतकताश िे विवखत में बीमाकताश की प्रवतकक्रया की स्िीकृवत विर्दशष्ट की हो, (अथिा) ग. जहाँ वशकायतकताश िे बीमाकताश के विवखत प्रत्युत्तर पर 8 सप्ताह के अंदर कोई प्रवतकक्रया व्यि िहीं की हो। ii. जहाँ वशकायत का समािाि पॉविसीिारक के पक्ष में िहीं ककया गया हो अथिा आंवशक रूप से पॉविसीिारक के पक्ष में उसका समािाि ककया गया हो, िहाँ बीमाकताश सक्षम क्षेत्राविकार के िोकपाि का िाम और पते का वििरण देते हुए बीमा िोकपाि के समक्ष मामिा उिािे का विकलप वशकायतकताश को सूवचत करेगा। INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY OF INDIA NOTIFICATION Hyderabad, the 22nd June, 2017 Insurance Regulatory and Development Authority of India (Protection of Policyholders’ Interests) Regulations, 2017 F. No. IRDAI/Reg/8/145/2017.— In exercise of the powers conferred by clause (zc) of sub-section (2) of section 114A of the Insurance Act, 1938 (4 of1938) read with clause (b) of sub section (2) of section 14 and section 26 16 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] of the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (41 of 1999), the Authority, in consultation with the Insurance Advisory Committee, hereby makes the following regulations, namely: 1. SHORT TITLE AND COMMENCEMENT 1. These regulations may be called The Insurance Regulatory and Development Authority of India (Protection of Policyholders’ Interests) Regulations, 2017. 2. These regulations shall come into force from the date of their publication in the official Gazette of the Government of India and supersede Insurance Regulatory and Development Authority (Protection of Policyholders’ Interests) Regulations, 2002 and any clarification circulars/guidelines issued in this regard. 2. APPLICABILITY 1. These Regulations are complementary to any other regulations made by the Authority, which, inter alia, provide for protection of the interests of policyholders. 2. These Regulations apply to all insurers, distribution channels, intermediaries, insurance intermediaries, other regulated entities and policyholders. 3. OBJECTIVE: 1. To ensure that interests of insurance policyholders’ are protected. 2. To ensure that insurers, distribution channels and other regulated entities fulfil their obligations towards policyholders and have in place standard procedures and best practices in sale and service of insurance policies. 3. To ensure policyholder-centric governance by insurers with emphasis on grievance redressal. 4. DEFINITIONS: In these regulations, unless the context otherwise requires: 1. “Act” means the Insurance Act, 1938 (4 of 1938); 2. “Authority” means the Insurance Regulatory and Development Authority of India established under the provisions of section 3 of the Insurance Regulatory and development Authority Act, 1999 (41 of 1999); 3. “Bank Rate” means “Bank rate fixed by the Reserve Bank of India (RBI) at the beginning of the financial year in which claim has fallen due”; 4. “Complaint” or “Grievance” means written expression (includes communication in the form of electronic mail or other electronic scripts), of dissatisfaction by a complainant with insurer, distribution channels, intermediaries, insurance intermediaries or other regulated entities about an action or lack of action about the standard of service or deficiency of service of such insurer, distribution channels, intermediaries, insurance intermediaries or other regulated entities; Explanation: An inquiry or request would not fall within the definition of the “complaint” or “grievance”. 5. “Complainant” means a policyholder or prospect or any beneficiary of an insurance policy who has filed a complaint or grievance against an insurer or a distribution channel 6. “Cover” means an insurance contract whether in the form of a policy or a cover note or a Certificate of Insurance or any other form as approved by the Authority to evidence the existence of an insurance contract; 7. “Distribution Channels” means persons and entities authorised by the Authority to involve in sale and service of insurance products; 8. “Proposal form” means a form to be filled in by the prospect in written or electronic or any other format as approved by the Authority, for furnishing all material information as required by the insurer in respect of a risk, in order to enable the insurer to take informed decision in the context of III 17 underwriting the risk, and in the event of acceptance of the risk, to determine the rates, advantages, terms and conditions of the cover to be granted; Explanation: “Material Information” for the purpose of these regulations shall mean all important, essential and relevant information sought by insurer in the proposal form and other connected documents to enable him to take informed decision in the context of underwriting the risk; 9. "Prospect” means any person who is a potential customer of an insurer and likely to enter into an insurance contract either directly with the insurer or through a distribution channel; 10. “Prospectus”: means a document either in physical or electronic or any other format issued by the insurer to sell or promote the insurance products; Explanation: Insurance products referred herein shall also include the riders offered, if any. Where a rider is tied to a base policy all the terms and conditions of the rider referred in the definition shall be mentioned in the prospectus. Where a standalone rider is offered to a base product, a reference to the rider shall be made in the prospectus of the base policy indicating the nature of benefits flowing thereupon. 11. Words and expressions used and not defined in these regulations, but defined in the Act, or the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (41 of 1999) or the Insurance Rules, 1939 or any other regulations issued by the Authority shall have the meanings respectively assigned to them in those Acts or Rules or Regulations; 5. BOARD APPROVED POLICY FOR PROTECTION OF INTERESTS OF POLICYHOLDERS: 1. Every insurer shall have in place a board approved policy for protection of policyholders’ interests which shall at the minimum, include (i) steps to be taken for enhancing Insurance Awareness so as to educate prospects and policyholders about insurance products, benefits and their rights and responsibilities. (ii) service parameters including turnaround times for various services rendered. (iii) procedure for expeditious resolution of complaints (iv) steps to be taken to prevent mis-selling and unfair business practices at point of sale and service. (v) steps to be taken to ensure that during policy solicitation and sale stages, the prospects are fully informed and made aware of the benefits of the product being sold vis-a-vis the product features attached thereto and the terms and conditions of the product so that the benefits / returns of the product are not mis-stated / mis-represented. 2. Every insurer shall display the service parameters and turnaround times as approved by the Board in its website and keep the same updated as and when the service parameters are revised by the Board. 6. POINT OF SALE: 1. A prospectus of any insurance product shall clearly state (i) (a) the Unique Identification Number (UIN) allotted by the Authority for the concerned insurance product (b) the scope of benefits; (c) the extent of insurance cover; (d) warranties, exclusions/exceptions and conditions of the insurance cover along with explanations. (ii) (a) a description of the contingency or contingencies to be covered by insurance; (b) the class or classes of lives or property eligible for insurance under the terms of such prospectus; 18 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (c) a full statement of the circumstances, if any, in which rebates of the premiums quoted in the prospectus or table shall be allowed on the effecting or renewal of a policy, together with the rates of rebate applicable to each case; and (d) a copy of Sec. 41 of the Act but not including the proviso to sub-section (1) thereof. (iii) the allowable riders or add-on covers on the insurance products shall be clearly spelt out with regard to their scope of benefits, (iv) the premium pertaining to health related or critical illness riders shall not exceed 100% of premium under the basic product, the premiums under all other life insurance riders put together shall not exceed 30% of premiums under the basic product and any benefit arising under each of the above mentioned riders shall not exceed the sum assured under the basic product. (v) in case of life insurance, whether the product is participating (with-profits) or non- participating (without-profits). Provided that the benefit amount under riders in a life insurance policy shall be subject to section 2(11) of the Insurance Act, 1938. Explanation: The rider or riders attached to a life insurance policy shall bear the nature and character of the main policy, viz. participating or non-participating and accordingly the life insurer shall make provisions, etc., in its books. 2. An insurer or its agent or other intermediary shall provide all material information in respect of a proposed cover to the prospect to enable the prospect to decide on the best cover that would be in his or her interest. 3. Where the prospect depends upon the advice of the insurer or his agent or an insurance intermediary, such a person must advise the prospect dispassionately. 4. Where for any reason, the proposal and other connected papers are not filled in by the prospect, the insurer or the distribution channel shall explain the contents of the form, and a certificate shall be incorporated at the end of the proposal form from the prospect that the contents of the proposal form and connected documents have been fully explained to him and he has fully understood the significance of the proposed contract. 5. The Insurers shall ensure, that a sale executed over distance-marketing modes such as Internet, SMS, Tele Marketing, interactive electronic medium etc., shall be undertaken by authorized and qualified sales persons who are specified in this behalf by the Authority. It is mandatory that the consent of the prospect be obtained before canvassing. Care should be exercised to ensure that the prospect contacted has clarity as to the identity of the insurer, the distribution channel, the product, benefits and conditions of offer etc. The canvassing so made shall not involve compulsion, inconvenience or nuisance of any kind to the prospect. 7. PRODUCTS ON OFFER/ PRODUCTS WITHDRAWN: 1. Every insurer shall place in its website the terms and conditions of every insurance product that is offered for sale by the insurer as it was approved by the Authority under File and Use procedure or filed with the Authority under Use and File procedure, including products modified or products withdrawn. The UIN allotted by the Authority to every insurance product shall also be mentioned against each product. 2. The insurer shall keep the list updated at all times. 8. PROPOSAL FOR INSURANCE: 1. Except in case of a marine insurance cover, or such other covers approved by the Authority exempting usage of proposal form, a proposal for grant of insurance cover, either for life insurance business or for general insurance business or for health insurance business, must be evidenced by a document in written or electronic or any other format as approved by the Authority. It is the duty of the insurer to III 19 furnish to the insured, free of charge, within 30 days of the acceptance of a proposal, a copy of the proposal submitted by the Insured. 2. In case of marine insurance cover or other insurance covers where a proposal form is not used, the insurer shall record the information obtained orally or in writing or electronically, and confirm it within a period of 15 days thereof with the prospect and incorporate the information in its cover note or policy. Where the insurer claims that the prospect suppressed any material information or provided misleading or false information on any matter material to the grant of a cover, then the onus of proof rests with the insurer only in respect of any information not so recorded. 3. Any proposal form seeking information for grant of life cover shall prominently state therein the requirements of Section 45 of the Act. 4. While answering the questions in the proposal form for obtaining life insurance cover, the prospect is to be guided by the provisions of Section 45 of the Act. 5. Wherever the benefit of nomination is available to the proposer, in terms of the Act or the conditions of policy, the insurer or the distribution channel shall draw the attention of the proposer to it and encourage the proposer to avail the facility and inform him of the provisions of section 39 of the Act. 6. Insurer shall process the proposals with speed and efficiency and the decision on the proposal thereof, shall be communicated in writing to the proposer within a reasonable period but not exceeding 15 days from the date of receipt of proposals or any requirements called for by the insurer. 7. Where a proposal deposit is refundable to a prospect under any circumstances, the same shall be refunded within 15 days from the date of underwriting decision on the proposal. 9. MATTERS TO BE STATED IN LIFE INSURANCE POLICY: 1. A life insurance policy shall clearly state: (i) the name and UIN allotted by the Authority for the product governing the policy, its terms and conditions; name, code number, contact details of the person involved in sales process; (ii) whether it is participating in profits or not, whether it is linked or non-linked; (iii) the manner of vesting or payment of profits such as cash bonus, deferred bonus, simple or compound reversionary bonus; (iv) the benefits payable and the contingencies upon which these are payable and the other terms and conditions of the insurance contract; (v) the name of Nominee (s), age of nominee(s) and their relationship and name of guardian in case of minor nominees. (vi) the details of the riders being attached to the main policy; (vii) the date of commencement of risk, the date of maturity and the date(s) on which survival benefits, if any, are payable; (viii) the premiums payable, periodicity of payment, grace period allowed for payment of the premium, the date of last instalment of premium, the implication of discontinuing the payment of an instalment(s) of premium and also the provisions of guaranteed surrender value; (ix) the details of revival schemes provided for reviving a lapsed policy and requirements to be submitted for revival there under. The insurers shall use term “revival” which is in vogue for renewing a lapsed insurance policy. (x) Name, Address, Date of birth and age of the insured as at the date of commencement of the policy. (xi) the policy conditions for 20 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] a. conversion of the policy into paid up policy, b. surrender c. foreclosure d. non-forfeiture e. discontinuance provisions in case of Linked Policies (xii) contingencies excluded from the scope of the cover, both in respect of the main policy and the riders; (xiii) the provisions for nomination, assignment, loans on security of the policy and a statement that the rate of interest payable on such loan shall be as prescribed by the insurer at the time of taking the loan; (xiv) any special clauses, exclusions or conditions imposed on the policy; (xv) the address, email id of the insurer to which all communications in respect of the policy shall be sent; (xvi) the notes to policyholder highlighting the significance of notifying timely the change of his/her address; (xvii) details of insurer’s Internal Grievance Redressal Mechanism along with address and contact details of Insurance Ombudsman within whose territorial jurisdiction the branch or office of the insurer or the residential address or place of residence of the policyholder is located; (xviii) the list of documents that are normally required to be submitted by a claimant in case of a claim under the policy. 10. FREE LOOK CANCELLATION OF LIFE INSURANCE POLICIES: 1. (i) The insurer shall inform clearly by the letter forwarding the policy to the policyholder that he has a free look period of 15 days from the date of receipt of the policy document and period of 30 days in case of electronic policies and policies obtained through distance mode, to review the terms and conditions of the policy and where the policyholder disagrees to any of those terms or conditions, he has the option to return the policy to the insurer for cancellation, stating the reasons for his objection, then he shall be entitled to a refund of the premium paid subject only to a deduction of a proportionate risk premium for the period of cover and the expenses incurred by the insurer on medical examination of the proposer and stamp duty charges. (ii) In respect of a linked insurance product, in addition to the deductions under sub-regulation (i) above, the insurer shall also be entitled to repurchase the units at the price of the units on the date of cancellation. (iii) A request received by insurer for free look cancellation of the policy shall be processed and premium refunded within 15 days of receipt of the request, as stated at sub clause (i), (ii) above. 11. MATTERS TO BE STATED IN GENERAL INSURANCE POLICY: 1. A general insurance policy shall clearly state: (i) the name(s) and address(s) of the insured and of any bank(s) or any other person having financial interest in the subject matter of insurance, UIN of the product, name, code number, contact details of the person involved in sales process; (ii) full description of the property or interest insured; (iii) the location or locations of the property or interest insured under the policy and, where appropriate, with respective insured values; (iv) period of Insurance; III 21 (v) sums insured; (vi) perils covered and not covered; (vii) any franchise or deductible applicable; (viii) premium payable and where the premium is provisional subject to adjustment, the basis of adjustment of premium be stated; (ix) policy terms, conditions and warranties, Exclusions, if any. (x) action to be taken by the insured upon occurrence of a contingency likely to give rise to a claim under the policy; (xi) the obligations of the insured in relation to the subject matter of insurance upon occurrence of an event giving rise to a claim and the rights of the insurer in the circumstances; (xii) any special conditions attaching to the policy; (xiii) the grounds for cancellation of the policy which in the case of a retail policy, for the insurer, can be only on the grounds of mis – representation, non-disclosure of material facts, fraud or non co-operation of the insured Explanation: Products approved as retail policies under File and Use guidelines notified by the Authority from time to time fall within the purview of retail policy referred above. Provided that in the case of Commercial policies alone, other circumstances under which the policy may be cancelled be given, along with the manner of calculation of refund and notice period for cancellation. (xiv) the address of the insurer to which all communications in respect of the insurance contract should be sent; (xv) the details of the endorsements, add-on covers attaching to the main policy; (xvi) that, on renewal, the benefits provided under the policy and/or terms and conditions of the policy including premium rate may be subject to change; and (xvii) details of insurer’s internal grievance redressal mechanism along with address and contact details of Insurance Ombudsman within whose territorial jurisdiction the branch or office of the insurer or the residential address or place of residence of the policyholder is located. 12. MATTERS TO BE STATED IN A HEALTH INSURANCE POLICY: 1. A health insurance policy shall clearly state: (i) The name of the policyholder and the names of each beneficiary covered, UIN of the product, name, code number, contact details of the person involved in sales process; (ii) Date of birth of the insured and corresponding age in completed years; (iii) The address of the insured; (iv) The period of insurance and the date from which the policyholder has been continuously obtaining health insurance cover in India from any of the insurers without break; (v) The sums Insured; (vi) The sub-limits, Proportionate Deductions and the existence of Package rates if any, with cross- reference to the concerned policy section; (vii) Co-pay limits if any; (viii) The pre-existing disease (PED) waiting period, if applicable; (ix) Specific waiting periods as applicable; (x) Deductible as applicable – general and specific, if any; 22 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (xi) Cumulative Bonus, if any; (xii). Periodicity of payment of premium instalment; (xiii) Policy period; (xiv) Policy terms, conditions, exclusions, warranties; (xv) Action to be taken on the occurrence of a claim for cashless and reimbursement options separately; (xvi) Details of TPA, if any engaged, their address, toll free number, website details; (xvii) Details of Grievance Redressal mechanism of insurer; (xviii) Free look period facility and portability conditions; (xix) Policy migration facility and conditions where applicable; (xx) that, on renewal, the policy could be subject to certain changes in terms and conditions including change in premium rate; (xxi) Provision for cancellation of the policy; and (xxii) Address and other contact details of Ombudsman within whose territorial jurisdiction the branch or office of the insurer or the residential address or place of residence of the policyholder is located. 13. GENERAL PRINCIPLES GOVERNING ISSUANCE OF GENERAL AND HEALTH INSURANCE POLICIES: 1. In stipulating the exclusions of the policy, insurers shall endeavour to classify the exclusions, wherever possible as under: (i) Standard exclusions applicable in all policies; (ii) Exclusions specific to the policy which cannot be waived; (iii) Exclusions specific to the policy, which can be waived on payment of additional premium. 2. The insurers may also endeavour to broadly categorize policy conditions into following, so as to give clarity and understanding of the conditions to the policyholder: (i) Conditions precedent to the contract; (ii) Conditions applicable during the contract; (iii) Conditions when a claim arises; (iv) Conditions for renewal of the contract. 3. Every insurer shall keep the insured informed on the requirements to be fulfilled regarding lodging of a claim arising in terms of the policy and the procedures to be followed by him so as to settle claim early. 14. CLAIMS PROCEDURE IN RESPECT OF A LIFE INSURANCE POLICY 1. A life insurer, upon receiving a death claim, shall process the claim without delay. Any queries or requirement of additional documents, shall be raised all together and not in a piece-meal manner, within a period of 15 days of the receipt of the claim. 2. (i) A death claim under a life insurance policy shall be paid or be rejected or repudiated giving all the relevant reasons, within 30 days from the date of receipt of all relevant papers and required clarifications. However, where the circumstances of a claim warrant an investigation in the opinion of the insurer, it shall initiate the same at the earliest and complete such investigation expeditiously, in any case not later than 90 days from the date of receipt of claim intimation and the claim shall be settled within 30 days thereafter. III 23 (ii) If there is delay on the part of Insurer beyond the timelines mentioned in sub regulation (i) above, the insurer shall pay interest at a rate, which is 2% above bank rate from the date of receipt of last necessary document (iii) Except in the case of claims where an application is made under section 47 of the Act to the court, if a claim is ready for payment but the payment cannot be made due to any reasons of proper identification of the payee, the life insurer shall pay interest on the claim amount at the bank rate from the date on which claim is ready for payment. (iv) In respect of Maturity, Survival Benefit claims and Annuities, the Life Insurer shall initiate the claim process by sending intimation sufficiently in advance or send post-dated cheque or give direct credit to the bank account of claimant through any electronic mode approved by RBI, so as to pay the claim on or before the due date. In case of any delay on the part of the Insurer in settling the claim on due date, the life insurer shall pay interest at a rate, which is 2% above bank rate from the due date of payment or date of receipt of last necessary document from the insured/claimant, whichever is later. (v) In respect of free look cancellation, surrender, withdrawal, request for refund of proposal deposit, refund of outstanding proposal deposit if any, shall be processed and paid within 15 days of receipt of request or last necessary document, failing which the insurer shall pay penal interest at a rate, which is 2% above bank rate from the date of request or receipt of last necessary document if any whichever is later, from the insured/claimant. Explanation: Administration of Health Insurance Policies issued by Life Insurers shall also be governed by Chapter IV of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016. (vi) The interest payments referred above in sub regulations (ii), (iii), (iv), (v) shall be paid by the Life Insurer suo moto without waiting for specific demand from the insured/claimant. 15. CLAIM PROCEDURE IN RESPECT OF A GENERAL INSURANCE POLICY 1. An insured or the claimant shall give notice to the insurer of any loss arising under contract of insurance at the earliest or within such extended time as may be allowed by the insurer. On receipt of such a communication, a general insurer shall respond immediately and give clear information to the insured on the procedures that he should follow. In cases where a surveyor has to be appointed for assessing a loss/claim, it shall do so immediately, in any case within 72 hours of the receipt of intimation from the insured. Insurer shall communicate the details of the appointment of surveyor, including the role, duties and responsibilities of the surveyor to the insured by letter, email or any other electronic form immediately after the appointment of the surveyor. 2. The insurer / surveyor shall within 7 days of the claim intimation, inform the insured / claimant of the essential documents and other requirements that the claimant should submit in support of the claim. Where documents are available in public domain or with a public authority, the surveyor/insurer shall obtain them. 3. The surveyor shall start the survey immediately unless there is a contingency that delays immediate survey, in any case within 48 hours of his appointment. Interim report of the physical details of the loss shall be recorded and uploaded/forwarded to the insurer within the shortest time but not later than 15 days from the date of first visit of the surveyor. A copy of the interim report shall be furnished by the insurer to the insured/claimant, if he so desires. 4. Where the insured is unable to furnish all the particulars required by the surveyor or where the surveyor does not receive the full cooperation of the insured, the insurer or the surveyor, as the case may be, shall inform in writing to the insured under information to the insurer about the consequent delay that may result in the assessment of the claim. It shall be the duty equally of the insurer and the surveyor to follow up with the insured for pending information/documents guiding the insured with regard to submissions to be made. The insurer and/or surveyor shall not call for any information/document that is not relevant for the claim. 5. (i) The surveyor shall, subject to sub-regulation 4 above, submit his final report to the insurer 24 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] within 30 days of his appointment. A copy of the surveyor’s report shall be furnished by the insurer to the insured/claimant, if he so desires. Notwithstanding anything mentioned herein, in case of claims made in respect of commercial and large risks the surveyor shall submit the final report to the insurer within 90 days of his appointment. However, such claims shall be settled by the insurer within 30 days of receipt of final survey report and/or the last relevant and necessary document as the case may be. (ii) Where special circumstances exist in respect of a claim either due to its special / complicated nature, or due to difficulties associated with replacement/reinstatement, the surveyor shall, seek an extension from insurer for submission of his report. In such an event, the insurer shall give the status to the insured/claimant fortnightly wherever warranted. The insurer may make provisional/ on account payment based on the admitted claim liability. 6. If an insurer, on the receipt of a survey report, finds that it is incomplete in any respect, he shall require the surveyor, under intimation to the insured/claimant; to furnish an additional report on certain specific issues as may be required by the insurer. Such a request may be made by the insurer within 15 days of the receipt of the final survey report. Provided that the facility of calling for an additional report by the insurer shall not be resorted to more than once in the case of a claim. 7. The surveyor, on receipt of this communication, shall furnish an additional report within three weeks from the date of receipt of communication from the insurer. 8. On receipt of the final survey report or the additional survey report, as the case may be, and on receipt of all required information/documents that are relevant and necessary for the claim, an insurer shall, with in a period of 30 days offer a settlement of the claim to the insured/claimant. If the insurer, for any reasons to be recorded in writing and communicated to the insured/claimant, decides to reject a claim under the policy, it shall do so within a period of 30 days from the receipt of the final survey report and/or additional information/documents or the additional survey report, as the case may be. 9. In case, the amount admitted is less than the amount claimed, then the insurer shall inform the insured/claimant in writing about the basis of settlement in particular, where the claim is rejected, the insurer shall give the reasons for the same in writing drawing reference to the specific terms and conditions of the policy document. 10. In the event the claim is not settled within 30 days as stipulated above, the insurer shall be liable to pay interest at a rate, which is 2% above the bank rate from the date of receipt of last relevant and necessary document from the insured/claimant by insurer till the date of actual payment. 16. CLAIM PROCEDURE IN RESPECT OF A HEALTH INSURANCE POLICY 1. Every insurer shall adhere to the procedure laid down under Insurance Regulatory and Development Authority of India (Health Insurance) Regulations, 2016 for settlement of health insurance claims. (i) An Insurer shall settle the claim within 30 days from the date of receipt of last necessary document in accordance with the provisions of Regulation 27 of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016. (ii) In the case of delay in the payment of a claim, the insurer shall be liable to pay interest from the date of receipt of last necessary document to the date of payment of claim at a rate 2% above the bank rate. 2. However, where the circumstances of a claim warrant an investigation in the opinion of the insurer, it shall initiate and complete such investigation at the earliest, in any case not later than 30 days from the date of receipt of last necessary document. In such cases, Insurer shall settle the claim within 45 days from the date of receipt of last necessary document. III 25 (i) In case of delay beyond stipulated 45 days the Insurer shall be liable to pay interest at a rate 2% above the bank rate from the date of receipt of last necessary document to the date of payment of claim. 3. Return of premium on cancellation during Free Look Period shall be processed in accordance with the provisions of Regulation 14 of IRDAI (Health Insurance) Regulations, 2016. Any refund shall be processed with speed and shall be refunded within 15 days from the date of receipt of request for free look cancellation. Explanation: Health Insurance claims for the purpose of this Regulation shall be claims arising under all insurance policies issued by Life, General and Health Insurers in respect of Health Insurance Business as defined in Section 2 (6C) of the Act. 17. GRIEVANCE REDRESSAL PROCEDURE 1. Every insurer shall have in place proper procedures and effective mechanism to resolve complaints and grievances of policyholders, claimants efficiently and with speed. 2. The Grievance Redressal Procedure as outlined in Annexure - I shall be followed scrupulously by all Insurers. 18. POWER TO ISSUE CLARIFICATIONS: In order to remove any difficulties in respect of the application or interpretation of any of the provisions of these regulations, the Chairperson of the Authority may issue appropriate clarifications or guidelines, as and when required. 19. GENERAL PRINCIPLES: 1. Every life insurer shall inform policyholders whose participating policies are in force, at least once in a year, the bonus accrued to their policies or the value of their ULIP policies as the case may be, through a letter/e- mail/any other electronic mode. 2. The requirements of “disclosure of material information” regarding a proposal or policy apply, under these regulations, both to the insurer and the insured. As far as the insured is concerned, wherever required, he shall co-operate with the distribution channels to ensure this. 3. The policyholder shall assist the insurer, if the insurer so requires, in any prosecution, proceeding or in the matter of recovery of claims by the insurer against third parties. 4. The policyholder shall furnish all information that is sought from him by the insurer, either directly or through the distribution channels, which the insurer considers as having a bearing on the risk to enable the insurer to assess properly the risk covered under a proposal for insurance. 5. Insurers shall at all times maintain total confidentiality of policyholder information, unless it becomes necessary to disclose the information to statutory authorities due to operation of any law. 6. Any breach of the obligations cast on an insurer or distribution channels or surveyors in terms of these regulations may enable the Authority to initiate action against each or all of them, jointly or severally, under the Act and/or the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999. 20. TRANSITORY PROVISIONS The insurers shall revise all the policy document formats which are not in compliance with provisions laid down at Regulation 9,11,12 of these Regulations and submit a compliance certificate to the Authority signed by CEO on or before 31.12.2017. [ ADVT. III/4/Exty/130/17] T.S. VIJAYAN, Chairman 26 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] Annexure - I Grievance Redressal Procedure 1. A complainant who wishes to make a complaint against insurer, intermediary, insurance intermediary, distribution channel or other regulated entities involved in insurance sales and services shall approach the respective grievance redressal officer of insurer. In case either grievance redressal officer of insurer does not respond or the resolution provided by him is not to the satisfaction of the complainant he may register a complaint in grievance redressal management system of the Authority. The Authority facilitates re-examination of the complaint so as to provide final resolution by insurer. 2. Every insurer shall have in place an effective grievance redressal procedure to address complaints of policyholders efficiently and with speed and communicate the action taken by the insurer on the complaint to the complainant along with the information in respect of Insurance Ombudsman as may be necessary. 3. Grievance Redressal Officer i. Every insurer shall have a designated Grievance Redressal Officer (GRO) of a senior level at the corporate office. The GRO at the corporate office will be the contact person for the Authority. ii. Every other office of the insurer shall also have a designated Grievance Officer who shall be head of that office. The details of the GRO/designated Grievance Officer along with the contact details in full shall be published in the website of the insurer and the name and contact details of designated Grievance Officer of respective office and the other Grievance Officers in hierarchy up to GRO at corporate office shall also be displayed in the notice board of respective offices. iii. Every office of the insurer shall also display in prominent place, the name, address and other contact details of the insurance ombudsman within whose jurisdiction the office falls. 4. Grievance Redressal System/Procedure: i. Every insurer shall have a system including IT systems and a procedure for receiving, registering and disposing of grievances in each of its offices. Every insurer shall publicize its grievance redressal procedure and ensure that it is specifically made available on its website. ii. All insurers shall necessarily form part of the Integrated Grievance Management System (IGMS) put in place by the Authority to facilitate the registering/ tracking of complaint on-line by the policyholders. The Insurer’s system, shall involve, mirroring of the Grievance database, of Insurers with IGMS and shall also facilitate analysis of complaints, mitigation, improvement of processes and system, through constant review. iii. Insurers shall also have in place system to receive and deal with all kinds of calls including voice/e-mail, relating to grievances, from prospects and policyholders. The system shall enable and facilitate the required interfacing with the Authority’s system of handling calls/e-mails 5. Closure of complaint/grievance: i. A complaint shall be considered as disposed of and closed when a. The insurer has acceded to the request of the complainant fully (or) b. Where the complainant has indicated in writing, acceptance of the response of the insurer. (or) c. Where the complainant has not responded to the insurer within 8 weeks of the insurer’s written response. ii. Where the grievance is not resolved in favour of the policyholder or partially resolved in favour of the policyholder, the insurer shall inform the complainant of the option to take up the matter before insurance ombudsman giving details of the name and address of the Ombudsman of competent jurisdiction. Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054. ALOK KUMAR Digitally signed by ALOK KUMAR Date: 2017.07.05 12:32:32 +05'30'