IRDAI (Third Party Administrators - Health Services) (Amendment) Regulations, 2019

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6249 GI/2019 (1) jftLVªh laö Mhö ,yö&33004@99 REGD. NO. D. L.-33004/99 vlk/kj.k EXTRAORDINARY Hkkx III—[k.M 4 PART III—Section 4 izkf/dkj ls izdkf'kr PUBLISHED BY AUTHORITY la- 445] ubZ fnYyh] cq/okj] fnlEcj 4] 2019@vxzgk;.k 13] 1941 No. 445] NEW DELHI, WEDNESDAY, DECEMBER 4, 2019/AGRAHAYANA 13, 1941 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधसूचना अिधसूचना अिधसूचना अिधसूचना हैदराबाद, 3 दस बर, 2019 भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प शासक ािधकरण (तृतीय प शासक ािधकरण (तृतीय प शासक ािधकरण (तृतीय प शासक –वाय सेवाएँ) (संशोधन) िविनयम, 2019 वाय सेवाएँ) (संशोधन) िविनयम, 2019 वाय सेवाएँ) (संशोधन) िविनयम, 2019 वाय सेवाएँ) (संशोधन) िविनयम, 2019 फा. सं. भा.बी.िव.िव.ा. फा. सं. भा.बी.िव.िव.ा. फा. सं. भा.बी.िव.िव.ा. फा. सं. भा.बी.िव.िव.ा./िविनयम िविनयम िविनयम िविनयम/15/166/2019 /15/166/2019 /15/166/2019 /15/166/2019.—बीमा अिधिनयम, 1938 (1938 का 4) क धारा 42डी और 42ई तथा बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण अिधिनयम, 1999 (1999 का 41) क धारा! 14 और 26 के साथ प%ठत बीमा अिधिनयम, 1938 (1938 का 4) क धारा 114ए(2)(*यू), (आर) और (एस) -ारा द. शि0य1 का योग करते 4ए, ािधकरण, बीमा सलाहकार सिमित के साथ परामश7 करने के बाद, भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प: शासक – ;वा;<य सेवाएँ) िविनयम, 2016 म? आगे संशोधन करने के िलए इसके -ारा िनBिलिखत िविनयम बनाता है, अथा7त् :- 1. संि& नाम और ारंभ संि& नाम और ारंभ संि& नाम और ारंभ संि& नाम और ारंभ— (1) ये िविनयम भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प: शासक- ;वा;<य सेवाएँ) (संशोधन) िविनयम, 2019 कहलाएँगे। (2) ये िविनयम सरकारी राजपH म? इनक अिधसूचना क तारीख को वृ. ह1गे। 2. भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (तृतीय प: शासक – ;वा;<य सेवाएँ) िविनयम, 2016 म?, क. िविनयम 2 के उप-िविनयम (1) के खंड (च) को हटाया जाएगा। ख. िविनयम 2 के उप-िविनयम (1) के खंड (ट) के िलए िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “ट. “नेटवक7 दाता” से नकदीरिहत सुिवधा -ारा बीमाकृत Lि0 को िचकMसा सेवाएँ उपलOध कराने के िलए बीमाकता7 -ारा, टीपीए -ारा अथवा संयु0 Pप से बीमाकता7 और टीपीए -ारा सूचीबQ अ;पताल अिभेत है।” .;.-, ~,~qil (Che <5a~ette of Jndia 2 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] ग. िविनयम 2 के उप-िविनयम (1) के खंड (ड) के िलए िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “ड. "तृतीय प: शासक " (टीपीए) से ऐसी कंपनी अिभेत है जो ािधकरण के पास पंजीकृत है, और इन िविनयम1 के अंतग7त उिRलिखत ;वा;<य सेवाएँ उपलOध कराने के िलए शुRक अथवा कसी भी नाम से कहलाने वाले और ;वा;<य सेवा करार म? उिRलिखत Pप म? भुगतान के िलए कसी बीमाकता7 -ारा िनयु0 है।“ घ. िविनयम 3 के उप-िविनयम (1) के खंड (ङ) म? शOद `िवदेश याHा’ के िलए शOद “याHा अथवा ;वा;<य अथवा िचकMसा बीमा” ित;थािपत कये जाएँगे। ङ. िविनयम 3 के उप-िविनयम (3) के बाद िनBिलिखत उप-िविनयम िनिवT कये जाएँगे, अथा7त् :- “(4) पािलसीधारक बीमाकता7 -ारा िनयु0 तृतीय प: शासक1 (टीपीए) म? से अपनी पसंद के एक तृतीय प: शासक (टीपीए) का चयन कर सकता है, जहाँ कसी िविशT बीमा उMपाद के िलए बीमाकता7 -ारा तृतीय प: शासक1 (टीपीए) क सेवाएँ िनयु0 क गई ह1। (क) जहाँ उपयु70 टीपीए -ारा द. ;वा;<य सेवा! के दौरान उ0 टीपीए क सेवाएँ समाV क जाती हW, वहाँ Mयेक बीमाकता7 अपने -ारा िनयु0 तृतीय प: शासक1 (टीपीए) म? से एक वैकिRपक टीपीए का चयन करने के िलए पािलसीधारक को अनुमित देगा। (ख) बीमाकता7 उन तृतीय प: शासक1 (टीपीए) के नाम ;पT Pप से उपलOध कराएगा, िजनम? से पािलसीधारक िबX केYZ पर अपनी पसंद के टीपीए का चयन कर सकता है। पािलसीधारक को अपनी पसंद के टीपीए म? प%रवत7न करने क अनुमित केवल नवीकरण के समय ही दी जा सकती है। बशत[ क पािलसीधारक के पास टीपीए क सेवाएँ छोड़ने क अपे:ा करने और बीमाकता7 से सीधे ;वा;<य सेवा दान करने के िलए अनुरोध करने का अिधकार नह^ होगा। परंतु यह भी शत7 होगी क बीमाकता7 के पास यह िवशेषािधकार होगा क *या कसी टीपीए को िनयु0 कया जाए या नह^, अथवा टीपीए क सेवाएँ समाV क जाएँ, अथवा कसी िविशT ;वा;<य बीमा उMपाद के िलए टीपीए क सेवा! क िनयुि0 न क जाए अथवा कसी िविशT बीमा उMपाद को सेवा देने के िलए टीपीए क सेवाएँ बंद क जाएँ। परंतु आगे यह भी शत7 होगी क बीमाकता7 के पास इन िविनयम1 के िविनयम 20 के उप-िविनयम (8) के उपबंध1 के अनुसार टीपीए को बदलने का िवशेषािधकार होगा। (ग) जहाँ पािलसीधारक ने कसी भी टीपीए का चयन नह^ कया हो, वहाँ बीमाकता7 अपनी पसंद के टीपीए को पािलसी क स`वaसग आबं%टत कर सकता है। (घ) जहाँ बीमाकता7 केवल एक ही टीपीए क सेवाएँ िनयु0 करता है, वहाँ पािलसीधारक को कोई िवकRप देने क आवbयकता नह^ है। पीकरण.--- इस उप-िविनयम के योजन1 के िलए, ;वा;<य सेवाएँ दान करने के िलए टीपीए का चयन करने का पािलसीधारक का िवकRप उन तृतीय प: शासक1 (टीपीए) तक सीिमत है िजनके साथ कये गये सेवा ;तरीय करार बीमाकता7 के पास िवcमान हW। ;वा;<य बीमा उMपाद और पािलसीधारक1 के भौगोिलक ;थान के आधार पर बीमाकता7 उन तृतीय प: शासक1 (टीपीए) क संdया को भी सीिमत कर सकता है िजनम? से पािलसीधारक अपनी पसंद के टीपीए का चयन कर सकता है। बीमाकता7 िनयु0 तृतीय प: शासक1 (टीपीए) क सूची ;पT Pप से उपलOध कराएगा, िजनम? से पािलसीधारक ;ताव अथवा नवीकरण, जैसी ि;थित हो, के समय अपनी पसंद के टीपीए का चयन कर सकता है। (5) ािधकरण द. सेवा! के संबंध म? सभी बीमाकता7! और तृतीय प: शासक1 (टीपीए) -ारा गुणाMमक और माHाMमक मानदंड1 का कटीकरण करने के िलए दशािनद[श िविनfदT कर सकता है।” ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 3 च. िविनयम 5 के उप-िविनयम (1) के िलए, िनBिलिखत उप-िविनयम ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त्:- “(1) ािधकरण से िविधमाYय पंजीकरण माणपH ाV कये िबना कोई भी Lि0 अथवा सं;था इन िवनयम1 के िविनयम 3 के उप-िविनयम (1) के खंड (क) और (ख) म? उिRलिखत Pप म? टीपीए का Lवसाय ारंभ अथवा संचािलत नह^ कर सकती और ;वा;<य सेवाएँ दान नह^ कर सकती।” छ. िविनयम 5 के उप-िविनयम (4) के िलए, िनBिलिखत उप-िविनयम ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त्:- “(4) कोई भी बीमाकता7 इन िविनयम1 के िविनयम 3 के उप-िविनयम (1) के खंड (क) और (ख) म? उिRलिखत Pप म? ;वा;<य सेवाएँ दान करने के िलए कसी Lि0 अथवा सं;था को तब तक िनयु0 नह^ करेगा जब तक क ऐसे Lि0 अथवा सं;था के पास टीपीए के Pप म? ािधकरण से ाV िविधमाYय पंजीकरण माणपH न हो।” ज. िविनयम 6 का शीष7क ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “(यूनतम पूँजी और िनवल मािलयत क, अपेाएँ (यूनतम पूँजी और िनवल मािलयत क, अपेाएँ (यूनतम पूँजी और िनवल मािलयत क, अपेाएँ (यूनतम पूँजी और िनवल मािलयत क, अपेाएँ” झ. िविनयम 6 के उप-िविनयम (3) के िलए, िनBिलिखत उप-िविनयम ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त्:- “(3) टीपीए क िनवल मािलयत (नेट वथ7) पंजीकरण क अविध के दौरान कसी भी समय एक करोड़ hपये से कम नह^ होगी। प.ीकरणः प.ीकरणः प.ीकरणः प.ीकरणः इन िविनयम1 के योजन1 के िलए, “िनवल मािलयत” का अथ7 कंपनी अिधिनयम, 2013 म? उसके िलए िनधा7%रत तथा समय-समय पर यथासंशोिधत Pप म? होगा।” ञ. िविनयम 7 के उप-िविनयम (2) म? शOद `hपये 20,000/- (केवल बीस हजार hपये) और लागू सेवा कर’ के िलए, शOद “hपये 1,00,000/- (केवल एक लाख hपये) और लागू होनेवाले अYय कर” ित;थािपत कये जाएँगे। ट. िविनयम 8 के उप-िविनयम (2) के खंड (ञ) के बाद, िनBिलिखत खंड िनिवT कया जाएगा, अथा7त् :- “(ञक) आवेदक पया7V ौcोिगकगत :मताओँ, डेटा सुर:ा और मानव संसाधन1 के संबंध म? तैयारी दशा7येगा। (ञख) आवेदक के वत7क ािधकरण के संतोष के अनुPप Lावसाियक :मता तथा िनkप:ता और सMयिनlा क सामाYय ितlा से यु0 ह1गे।” ठ. िविनयम 8 के उप-िविनयम (2) के बाद, िनBिलिखत उप-िविनयम िनिवT कये जाएँगे, अथा7त् :- “(3) Mयेक वत7क िनBिलिखत मानदंड1 को पूरा करेगा। क. आवेदन क तारीख तक तीन वषm से अYयून अविध के िलए अवbय ऐसा Lवसाय संचािलत करता रहा हो जो बीमे से संबंिधत न हो तथा ऐसी Lावसाियक सेवाएँ देता रहा हो जो बीमे से संबंिधत न ह1; ख. आवेदन क तारीख से तMकाल पूव7वतn सभी तीन िव.ीय वषm के िलए सकाराMमक िनवल मािलयत (नेट वथ7) रखता हो; तथा ग. आवेदन क तारीख तक तMकाल पूव7वतn दो िव.ीय वषm म? संबंिधत पूँजी अंशदान से अYयून िनवल मािलयत (नेट वथ7) रखता हो; (4) जहाँ आवेदक म? एक अथवा उससे अिधक िनवेशक ह1, वहाँ आवेदक म? द. ईoटी पूँजी के दस ितशत से अिधक शेयर धा%रत करनेवाले कसी भी िनवेशक को आवेदक के वत7क के Pप म? माना जाएगा। (5) उपयु70 िविनयम 8 के उप-िविनयम 4 म? उिRलिखत वत7क1 को छोड़कर अYय भारतीय िनवेशक एकसाथ िमलकर आवेदक क द. ईoटी पूँजी के पpीस ितशत से अिधक धा%रत नह^ कर?गे। 4 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] (6) उ0 वत7क आवेदक म? िनवेश करने के िलए ;तािवत िनिधय1 के िलए तीन वष7 क अवhQता अविध (लाक-इन पी%रयड) के िलए सहमत ह1गे। तीन वष7 क उ0 अविध ािधकरण -ारा पंजीकरण माणपH दान करने क तारीख से िगनी जाएगी।” ड. िविनयम 9 के उप-िविनयम (2) म?, शOद “hपये 30,000/- (केवल तीस हजार hपये) और लागू सेवा कर” के िलए शOद “hपये 2,00,000/- (केवल दो लाख hपये) और लागू होनेवाले अYय कर” ित;थािपत कये जाएँगे। ढ. िविनयम 9 के उप-िविनयम (3) म?, शOद “ािधकरण -ारा पंजीकरण माणपH” के बाद िनBिलिखत को िनिवT कया जाएगा, अथा7त् :- “जहाँ टीपीए िनधा7%रत Pप म? बारह महीने के अंदर Lवसाय के प%रचालन ारंभ नह^ कर सका हो, वहाँ वह ािधकरण -ारा पंजीकरण माणपH दान करने क तारीख से बारह महीने क समािV से पहले तीस दन के अंदर आगे समय बढ़ाने के िलए इसके कारण मािणत करते 4ए िलिखत म? अपे:ा करेगा। ािधकरण उ0 अनुरोध पर िवचार करने के बाद Lवसाय के प%रचालन ारंभ करने के िलए टीपीए को छह महीने क अित%र0 अविध दान कर सकता है। बशत बशत बशत बशत क जहाँ टीपीए ने इस उप-िविनयम के अंतग7त िनधा7%रत अविध के अंदर Lवसाय के प%रचालन ारंभ नह^ कये ह1, वहाँ ािधकरण उ0 पंजीकरण माणपH िनर;त करेगा तथा जनसाधारण क सूचना के िलए अपनी वेबसाइट म? इसे कािशत करेगा।” ण. िविनयम 10 के उप-िविनयम (3) के िलए, िनBिलिखत उप-िविनयम ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “(3) आवेदक अथवा आवेदक का कोई भी वत7क िजसके िवhQ पंजीकरण माणपH दान करने के िलए ािधकरण -ारा अ;वीकृित का आदेश पा%रत कया गया हो, ऐसी अ;वीकृित से एक वष7 क अविध के िलए टीपीए के Pप म? पंजीकरण माणपH दान करने के िलए ािधकरण को नया आवेदन ;तुत नह^ करेगा।” त. िविनयम 11 के उप-िविनयम (3) के दूसरे परंतुक के बाद वाले पैरा म?, शOद “मुdय काय7कारी अिधकारी” से पहले, शOद “परंतु आगे यह भी शत7 होगी क” िनिवT कये जाएँगे। थ. िविनयम 15 के उप-िविनयम (3) म?, शOद “hपये 15,000/- (केवल पYZह हजार hपये) और लागू सेवा कर” के िलए शOद “1,50,000/- hपये (केवल एक लाख पचास हजार hपये) और लागू होने वाले अYय कर” ित;थािपत कये जाएँगे। द. िविनयम 16 के उप-िविनयम (1) के खंड (ट) के िलए िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “ट. टीपीए ने इन िविनयम1 के िविनयम 6 के उपबंध1 के अनुसार Yयूनतम पूँजी अथवा िनवल मािलयत (नेट वथ7) क अपे:ा को नह^ रखा है।” ध. िविनयम 16 के उप-िविनयम (3) के खंड (घ) को हटाया जाएगा। न. िविनयम 16 के उप-िविनयम (5) के बाद, िनBिलिखत उप-िविनयम िनिवT कया जाएगा, अथा7त्:- “(6) टीपीए िजसके िवhQ नवीकरण के ितसंहरण अथवा िनरसन अथवा अ;वीकरण का आदेश ािधकरण के -ारा पा%रत कया गया हो, ऐसे ितसंहरण अथवा िनरसन अथवा अ;वीकरण क तारीख से दो वष7 क अविध के िलए टीपीए के Pप म? पंजीकरण माणपH दान करने के िलए ािधकरण को नया आवेदन ;तुत नह^ करेगा।” ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 5 प. िविनयम 19 के उप-िविनयम (6) के िलए, िनBिलिखत उप-िविनयम ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “(6) जहाँ टीपीए दाव1 के िनपटान से संबंिधत फाइल?, डेटा और अYय संबंिधत सूचना इले*tािनक Pप म? रखते हW, वहाँ इYह? टीपीए -ारा पुनः भौितक Pप म? अनुर:ण को समाV कया गया है। टीपीए दाव1 के िनपटान से संबंिधत सभी फाइल?, डेटा और अYय संबंिधत सूचना संबंधत बीमाकता7! को Mयेक िव.ीय वष7 के अैल से ारंभ होनेवाली Mयेक ितमाही क समािV के बाद 90 दन के अंदर ;तुत कर?गे अथवा सvप?गे तथा बीमाकता7 इYह? ािV-सूचना के अधीन ;वीकार करेगा।” फ. िविनयम 20 का शीष7क ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “वाय सेवा करार वाय सेवा करार वाय सेवा करार वाय सेवा करार” ब. िविनयम 20 के उप-िविनयम (2) म? शOद ‘पा%रwिमक’ के िलए शOद “शुRक” को ित;थािपत कया जाएगा। भ. िविनयम 20 के उप-िविनयम (5) के खंड (ग) म?, शOद ‘पा%रwिमक’ के िलए शOद “शुRक” ित;थािपत कया जाएगा। म. िविनयम 20 के उप-िविनयम (6) म?, शOद ‘पा%रwिमक’ के िलए शOद “शुRक” ित;थािपत कया जाएगा। य. िविनयम 20 के उप-िविनयम (9) के खंड (घ) म?, शOद ‘आईआरडीए (;वा;<य बीमा) िविनयम, 2013 के िविनयम 12 (ख)(i)’ के िलए शOद “भारतीय बीमा िविनयामक और िवकास ािधकरण (;वा;<य बीमा) िविनयम, 2016 के िविनयम 33 के उप-िविनयम (ख)” ित;थािपत कये जाएँगे। कक. िविनयम 22 के उप-िविनयम (1) म?, शOद ‘िवदेश याHा’ के िलए शOद “याHा अथवा ;वा;<य अथवा िचकMसा बीमा” ित;थािपत कये जाएँगे। खख. िविनयम 22 के उप-िविनयम (2) म?, शOद ‘िवदेश याHा’ के िलए शOद “याHा अथवा ;वा;<य अथवा िचकMसा बीमा” ित;थािपत कये जाएँगे। गग. इन िविनयम1 क अनुसूची-I म? : i. खंड 10 के िलए, िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “10. िविनयम 13(3) और (4): टीपीए कंपनी क शेयरधा%रता के ;वPप क ि;थित पर िववरणी।” ii. खंड 17 के िलए, िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “17. िविनयम 19(8): टीपीए -ारा ाV क गई आय अथवा शुRक क अनुसूची।” iii. खंड 19 के िलए, िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “19. िविनयम 19 (10): दावा डेटा संबंधी फाम[ट।” iv. खंड 20 के िलए, िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त्:- “20. िविनयम 19(11): टीपीए कंपनी क िनवल मािलयत (नेट वथ7) के िवषय म? वा`षक माणपH।” v. खंड 22 के िलए, िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त्:- “22. िविनयम 20(4): सेवा ;तरीय करार के िववरण के िलए फाम7।” vi. खंड 24 के िलए, िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त्:- “24. िविनयम 22(4): आविधक िववरिणयाँ – गैर-बीमा ;वा;<य योजना! से संबंिधत सूचना।” 6 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] vii. खंड 26 के िलए, िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त्:- “26. िविनयम 22(4): भारतीय बीमाकता7! -ारा जारी क गई पािलिसय1 के िलए िवदेशी अिधकार-:ेH1 म? दान क गई सेवा! संबंधी सूचना के िलए फाम[ट।” viii. खंड 27 के िलए, िनBिलिखत खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त्:- “27. िविनयम 22(4): िवदेशी बीमाकता7! -ारा जारी क गई पािलिसय1 को दान क गई ;वा;<य सेवा! से संबंिधत सूचना संबंधी फाम[ट।” घघ. इन िविनयम1 क अनुसूची-II म?, i. खंड 2 के उप-खंड (घ) के िलए, िनBिलिखत उप-खंड ित;थािपत कया जाएगा, अथा7त् :- “घ. िजस बीमाकता7 के साथ उसने करार कया है, उसक जानकारी म? संबंिधत बीमाकता7 के िलए संगत कोई भी ितकूल %रपोट7 अथवा असंगितयाँ अथवा कोई भी महMवपूण7 त<य लाएँगे।” ii. खंड 2 के उप-खंड (प) म?, शOद `पा%रwिमक’ के िलए, शOद “शुRक” ित;थािपत कया जाएगा। iii. खंड (2) के उप-खंड (ब) के परंतुक म?, शOद `िवदेश याHा’ हटाये जाएँगे। iv. खंड (2) के उप-खंड (ञञ) के बाद, िनBिलिखत उप-खंड िनिवT कये जाएँगे, अथा7त् :- “टट. एक बीमाकता7 क सामूिहक बीमा पािलिसय1 से संबंिधत सूचना अथवा डेटा क साझेदारी कसी अYय बीमाकता7 अथवा कसी इतर अYय प:कार के साथ नह^ क जाएगी। जोिखम-अंकन के योजन के िलए, टीपीए संबंिधत बीमाकता7 और सामूिहक बीमा पािलसीधारक के सु;पT िलिखत अनुमोदन के साथ, सूचना अथवा डेटा का साझा कसी अYय बीमाकता7 के साथ कर सकता है।” “ठठ. टीपीए पािलसीधारक1 अथवा संभािवत {ाहक1 से सीधे ;वा;<य सेवाएँ दान करने के Lवसाय का अनुयाचन नह^ करेगा।” डॉ. सुभाष सी. खुं%टआ, अ}य: [िव~ापन-III/4/असा. /334/19] INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY OF INDIA NOTIFICATION HYDERABAD, the 3rd December, 2019 Insurance Regulatory and Development Authority of India (Third Party Administrators - Health Services) (Amendment) Regulations, 2019 F. No. IRDAI/Reg/15/166/2019.—In exercise of the powers conferred by section 114A(2)(q), (r) and (s) read with section 42D and 42E of the Insurance Act, 1938 (4 of 1938) and sections 14 and 26 of the Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (41 of 1999), the Authority, in consultation with the Insurance Advisory Committee, hereby makes the following regulations, to further amend the Insurance Regulatory and Development Authority of India (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016, namely:- 1. Short title and commencement —(1) These regulations may be called the Insurance Regulatory and Development Authority of India (Third Party Administrators - Health Services) (Amendment) Regulations, 2019. (2) They shall come into force on the date of their publication in the Official Gazette. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 7 2. In the Insurance Regulatory and Development Authority of India (Third Party Administrators - Health Services) Regulations, 2016, a. Clause (f) of sub-regulation (1) of regulation 2 shall be omitted. b. For clause (k) of sub-regulation (1) of regulation 2, the following clause shall be substituted, namely: - “k. “Network Provider” means hospital enlisted by an insurer, a TPA or jointly by an insurer and a TPA to provide medical services to an insured by a cashless facility.” c. For clause (m) of sub-regulation (1) of regulation 2, the following clause shall be substituted, namely: - “m. “Third Party Administrator (TPA)” means a company registered with the Authority, and engaged by an insurer, for a fee or by whatever name called and as may be mentioned in the health services agreement, for providing health services as mentioned under these regulations.” d. In clause (e) of sub-regulation (1) of regulation 3, for the words ‘foreign travel’, the words “travel or health or medical insurance” shall be substituted. e. After sub-regulation (3) of regulation 3, the following sub-regulations shall be inserted, namely: - “(4) The policyholder can choose a TPA of their choice from amongst the TPAs engaged by the insurer, where services of TPAs are engaged by the insurer for a given insurance product. (a) Where the services of the TPA are terminated during the course of health services rendered by the said TPA, every insurer shall allow the policyholder to choose an alternate TPA from amongst the TPAs engaged by it. (b) The insurer shall explicitly provide the names of the TPAs amongst whom the policyholder may choose the TPA of their choice at the point of sale. The Policyholder may be allowed to change the TPA of their choice only at the point of renewal. Provided that the policyholder shall have no right to seek dispensing the services of the TPA and request the insurer to undertake rendering the health service directly. Provided further that the insurer shall have the prerogative of whether or not to engage any TPA or to terminate the services of the TPA or not to engage the services of the TPA for a particular health insurance product or discontinue the services of the TPA to service a particular health insurance product. Provided further that the insurer shall have the prerogative of changing the TPA in accordance to the provisions of sub-regulation (8) of regulation 20 of these regulations. (c) Where the Policyholder did not choose any of the TPAs, the insurer may allot the policy servicing to a TPA of its choice. (d) Where the insurer engages the services of only one TPA, no option need be provided to the policyholder. Explanation. —For the purposes of this sub-regulation, the choice of the policyholder to choose a TPA for rendering health services is limited to the TPAs with whom the insurer is having Service Level Agreements in place. Based on the health insurance product and geographical location of the policyholders, the insurer may also limit the number of TPAs amongst whom the policyholder may choose a TPA of their choice. The insurer explicitly shall provide the list of the TPAs engaged, from amongst whom the policyholder may choose a TPA of their choice, at the time of proposal or the renewal as the case may be. (5) The Authority may specify guidelines for disclosure of qualitative and quantitative parameters by all insurers and TPAs with respect to the health services rendered.” f. For sub-regulation (1) of regulation 5, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “(1) No person or an entity can commence or carry out the business of TPA and render health services mentioned at clauses (a) and (b) of sub-regulation (1) of regulation 3 of these regulations without a valid certificate of registration from the Authority.” g. For sub-regulation (4) of regulation 5, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “(4) No insurer shall engage any person or entity to render health services mentioned at clauses (a) and (b) of sub-regulation (1) of regulation 3 of these regulations unless such person or entity is holding a valid certificate of registration from the Authority as TPA.” h. The heading of regulation 6 shall be substituted, namely: - 8 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] “Minimum Capital and Net Worth Requirements” i. For sub-regulation (3) of regulation 6, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “(3) The net worth of a TPA shall at no time during the period of registration fall below rupees one crore. Explanation: For the purposes of these regulations, “net worth” shall have the meaning assigned to it in the Companies Act, 2013 and as amended from time to time.” j. In sub-regulation (2) of regulation 7, for the words ‘Rupees 20,000/- (Rupees Twenty Thousand only) and applicable service tax’, the words “Rupees 1,00,000/- (Rupees one lakh only) and other taxes as may be applicable” shall be substituted. k. After clause (j) of sub-regulation (2) of regulation 8, the following clause shall be inserted, namely: - “(ja) The applicant shall demonstrate the preparedness in respect of adequate technological capabilities, data security and human resources. (jb) The promoters of the applicant shall have professional competence and general reputation of fairness and integrity to the satisfaction of the Authority.” l. After sub-regulation (2) of regulation 8, the following sub-regulations shall be inserted, namely: - “(3) Each of the promoters shall satisfy the following criteria. a. Must be carrying on business not related to insurance or engaged in offering professional services not related to insurance for a period of not less than three years to the date of application; b. Have positive net worth in all the immediately preceding three financial years to the date of application; and c. Have net worth of not less than the respective capital contribution in the immediately preceding two financial years to the date of application; (4) Where there are one or more investors in an applicant, any investor holding the shares in the applicant exceeding ten percent of the paid up equity capital shall be considered as promoter of the applicant. (5) Indian investors, other than promoters referred at sub-regulation 4 of regulation 8 above, put together shall not hold more than twenty-five percent of paid up equity capital of the applicant. (6) The promoters shall agree to a lock-in period of three years for the funds proposed to be invested in the applicant. The lock-in period of three years shall reckon from the date of granting certificate of registration by the Authority.” m. In sub-regulation (2) of regulation 9, for the words “Rs. 30,000/- (Rupees Thirty Thousand only) and applicable service tax”, the words “Rs. 2,00,000/- (Rupees two lakh only) and other taxes as may be applicable” shall be substituted. n. In sub-regulation (3) of regulation 9, after the words “Certificate of Registration by the Authority.”, the following shall be inserted, namely: - “Where a TPA could not commence the business operations within twelve months as stipulated, it shall, within thirty days before the expiry of twelve months from the date of grant of certificate of registration by the Authority, seek in writing further extension of time substantiating the reasons thereof. The Authority on considering the request may grant a further period of six months to the TPA to commence the business operations. Provided that where the TPA did not commence the business operations within the period stipulated under this sub-regulation, the Authority shall cancel the certificate of registration and publish the same in its website for information of general public.” o. For sub-regulation (3) of regulation 10, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “(3) An applicant or any of the promoters of the applicant against whom an order of refusal for grant of certificate of registration has been passed by the Authority shall not, for a period of one year from such refusal, submit a fresh application to the Authority for grant of certificate of registration as a TPA.” p. In the para after the second proviso of sub-regulation (3) of regulation 11, before the words “The Chief Executive Officer”, the words “Provided further that” shall be inserted. ¹Hkkx IIIµ[k.M 4º Hkkjr dk jkti=k % vlk/kj.k 9 q. In sub-regulation (3) of regulation 15, for the words “Rs.15,000/- (Rupees Fifteen Thousand only) and applicable service tax’, the words “ Rs. 1,50,000/- (Rupees one lakh fifty thousand only) and other taxes as may be applicable” shall be substituted. r. For clause (k) of sub-regulation (1) of regulation 16, the following clause shall be substituted, namely: - “k. The TPA failed to maintain the minimum capital or net worth requirement in accordance with the provisions of regulation 6 of these regulations.” s. Clause (d) of sub-regulation (3) of regulation 16, shall be omitted. t. After sub-regulation (5) of regulation 16, the following sub-regulation shall be inserted, namely: - “(6) A TPA against whom an order of revocation or cancellation or denial of the renewal has been passed by the Authority shall not, for a period of two year from the date of such revocation or cancellation or denial, submit a fresh application to the Authority for grant of certificate of registration as a TPA.” u. For sub-regulation (6) of regulation 19, the following sub-regulation shall be substituted, namely: - “(6) Where TPAs maintain files, data and other related information pertaining to the settlement of claims in electronic form, maintenance of the same by the TPAs again in physical form is dispensed with. TPAs shall submit or handover all the files, data and other related information pertaining to the settlement of claims to the respective insurers within 90 days after close of every quarter commencing from April of every financial year and the insurer shall accept the same under acknowledgement.” v. Heading of regulation 20 shall be substituted, namely: - “Health Service Agreements” w. In sub-regulation (2) of regulation 20, for the word ‘remuneration’, the word “fees” shall be substituted. x. In clause (c) of sub-regulation (5) of regulation 20, for the word ‘remuneration’, the word “fees” shall be substituted. y. In sub-regulation (6) of regulation 20, for the word ‘remuneration’, the word “fees” shall be substituted. z. In clause (d) of sub-regulation (9) of regulation 20, for the words ‘Reg. 12 (b) (i) of IRDA (Health Insurance) Regulations, 2013’, the words “sub-regulation (b) of regulation 33 of Insurance Regulatory and Development Authority of India (Health Insurance) Regulations, 2016’ shall be substituted. aa. In sub-regulation (1) of regulation 22, for the words ‘foreign travel’, the words “travel or health or medical insurance” shall be substituted. bb. In sub-regulation (2) of regulation 22, for the words ‘foreign travel’, the words “travel or health or medical insurance” shall be substituted. cc. In Schedule - I of these regulations; i. For clause 10, the following clause shall be substituted, namely:- “10. Regulation 13 (3) and (4): Return on Status of Shareholding Pattern of a TPA Company.” ii. For clause 17, the following clause shall be substituted, namely:- “17. Regulation 19 (8): Schedule of Income or fee received by TPA.” iii. For clause 19, the following clause shall be substituted, namely:- “19. Regulation 19 (10): Format on Claims data.” iv. For clause 20, the following clause shall be substituted, namely:- “20. Regulation 19 (11): Annual certificate in the matter of Net Worth of a TPA Company.” v. For clause 22, the following clause shall be substituted, namely:- “22. Regulation 20 (4): Form for Service Level Agreement Details.” vi. For clause 24, the following clause shall be substituted, namely:- “24. Regulation 22 (4): Periodical Returns – Information on non-insurance health schemes.” vii. For clause 26, the following clause shall be substituted, namely:- “26. Regulation 22 (4): Format of information on services rendered in foreign jurisdictions for policies issued by Indian insurers.” 10 THE GAZETTE OF INDIA : EXTRAORDINARY [PART III—SEC. 4] viii. For clause 27, the following clause shall be substituted, namely:- “27. Regulation 22(4): Format on information on health services rendered to policies issued by foreign insurers.” dd. In Schedule - II of these regulations; i. For sub-clause (d) of clause 2, the following sub-clause shall be substituted, namely:- “d. Bring to the notice of the insurer with whom it has an agreement any adverse report or inconsistencies or any material fact that is relevant for the insurer concerned.” ii. In sub-clause (u) of clause 2, for the word ‘remuneration’, the word “fees” shall be substituted. iii. In proviso to sub-clause (w) of clause (2), for the words ‘foreign travel’ shall be omitted. iv. After sub-clause (jj) of clause (2), the following sub-clauses shall be inserted, namely:- “kk. Any information or data relating to the group insurance policies of one insurer shall not be shared with any other insurer or any other third party. For the purpose of underwriting, a TPA, with the explicit written approval of the concerned insurer and the Group Insurance Policyholder, may share information or data to any other insurer.” “ll. A TPA shall not canvass business of rendering health services directly from policyholders or prospects.” Dr. SUBHASH C. KHUNTIAM, Chairman [ ADVT.-III/4/Exty/334/19] Uploaded by Dte. of Printing at Government of India Press, Ring Road, Mayapuri, New Delhi-110064 and Published by the Controller of Publications, Delhi-110054. MANOJ KUMAR VERMA Digitally signed by MANOJ KUMAR VERMA Date: 2019.12.09 22:08:09 +05'30'