स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय संबंधी मास्टर पररपत्र

Master Circular on Health Insurance Business

संस्करण / Version:1 29052024

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भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण INSURANCE REGULATORY AND DEVELOPMENT AUTHORITY OF INDIA

संदर्भ: आईआरडीएआई/एचएलटी/सीआईआर/पीआरओ/84/5/2024 Ref: IRDAI/HLT/CIR/PRO/84/5/2024 दिनांक / Date: 29.05.2024

प्रति/To, सभी साधारण बीमाकर्ता, स्वास्थ्य बीमाकर्ता और जीवन बीमाकर्ता All General Insurers, Health Insurers and Life Insurers

विषय: आईआरडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 संबंधी मास्टर परिपत्र – स्वास्थ्य बीमा Sub: Master Circular on IRDAI (Insurance Products) Regulations 2024 - Health Insurance

क. यह मास्टर परिपत्र आईआरडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 की अनुसूची-III के विनियम 7 के साथ पठित आईआरडीए अधिनियम, 1999 की धारा 14(2)(ङ) और बीमा अधिनियम, 1938 की धारा 34 के अधीन जारी किया जाता है। A. This Master Circular is issued under the section 14(2)(e) of the IRDAI Act 1999and section 34 of the Insurance Act, 1938 read with Regulation 7 of schedule-III of IRDAI (Insurance Products) Regulations 2024.

ख. उक्त मास्टर परिपत्र की समीक्षा प्रत्येक वर्ष की जाएगी, जब तक उसके पहले समीक्षा अथवा निरसन की आवश्यकता न हो। B. The Master Circular shall be reviewed every year unless review or repeal is warranted earlier.

ग. इस परिपत्र के अंतर्गत उल्लिखित विवरणियाँ इस मास्टर परिपत्र में निहित उपबंधों तथा विवरणियों के प्रस्तुतीकरण संबंधी मास्टर परिपत्र के उपबंधों के अनुसार प्रस्तुत की जाएँगी। C. The Returns referred under this circular shall be submitted as per the provisions herein and the Master Circular on submission of returns.

घ. यहाँ इस मास्टर परिपत्र में प्रयुक्त और इस मास्टर परिपत्र में अपरिभाषित, परंतु बीमा अधिनियम, 1938 (1938 का 4) या बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण अधिनियम, 1999 (1999 का 41) या उसके अधीन बनाये गये नियमों या विनियमों में परिभाषित सभी शब्दों और अभिव्यक्तियों के अर्थ वही होंगे जो क्रमशः उन अधिनियमों या नियमों या विनियमों में उनके लिए निर्धारित किये गये हैं। D. All words and explanations used herein and not defined in this Master Circular but defined in the Insurance Act, 1938 (4 of 1938) or Insurance Regulatory and Development Authority Act, 1999 (41 of 1999) or Rules or Regulations made thereunder shall have the meanings respectively assigned to them in those Acts or Rules or Regulations.

ङ. इस मास्टर परिपत्र के किसी भी उपबंध को लागू करने अथवा उसका अर्थनिर्णय करने में उत्पन्न होनेवाली किसी भी शंका या कठिनाई को दूर करने के लिए सक्षम प्राधिकारी जब भी आवश्यक हो तब उपयुक्त स्पष्टीकरण जारी कर सकता है। E. In Order to remove any doubts or difficulties that may arise in the application or interpretation or any of the provisions of this Master Circular, the Competent Authority may issue appropriate clarifications, as and when deemed necessary.

इसे सक्षम प्राधिकारी का अनुमोदन प्राप्त है। This has approval of the Competent Authority.

हस्ताक्षरित / Sd/- (ए. रमण राव / A Ramana Rao) (मुख्य महाप्रबंधक / Chief General Manager)

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अनुक्रमणिका / INDEX

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प्रभावी दिनांक:

(1) यह मास्टर परिपत्र तत्काल प्रभाव से प्रवृत्त होगा, उन उपबंधों को छोड़कर जहाँ विशिष्ट प्रभावी तारीख का उल्लेख किया गया है।

(2) वर्तमान उत्पाद जो आईआरडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 और इस मास्टर परिपत्र का अनुपालन नहीं कर रहे हैं, उनका आशोधन 30.09.2024 को या उससे पहले किया जाएगा। उन उत्पादों की शर्तों का संशोधन जो एकमात्र तौर पर इस परिपत्र अथवा आईआरडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 में निहित किसी भी अद्यतन उपबंध के कार्यान्वयन के कारण आवश्यक होता है, उत्पाद प्रबंध समिति (पीएमसी) के अनुमोदन से वर्तमान यूआईएन के अंतर्गत किया जाएगा।

उक्त पीएमसी सुनिश्चित करेगी कि लाभ, जैसे प्रतीक्षा अवधि, अधिस्थगन अवधि जो पालिसीधारक के लिए उपचित होगी, का संरक्षण किया जाएगा तथा उसे जारी की गई नई पालिसी में आगे ले जाया जाएगा।

(3) बीमाकर्ता संशोधित विनियामक ढाँचे से उत्पन्न होनेवाले लाभ वर्तमान पालिसीधारकों को उपलब्ध कराएगा।

अध्याय I: पालिसीधारक/संभावित ग्राहक/ग्राहक के लिए सामान्य सूचना:

1. क. बीमाकर्ताओं से अपेक्षित है कि वे निम्नलिखित आवश्यकताएँ पूरी करते हुए पालिसीधारकों/संभावित ग्राहकों को अधिक व्यापक विकल्प देने के लिए उत्पाद/ऐड-आन/राइडर उपलब्ध कराएँ- I. सभी आयु; II. सभी प्रकार की वर्तमान स्वास्थ्य स्थितियाँ; III. पहले से चल रही बीमारियाँ और चिरकालिक स्थितियाँ; IV. एलोपैथी, आयुष और चिकित्सा की अन्य प्रणालियों सहित औषध और चिकित्साओं की सभी प्रणालियाँ; V. आवासीय अस्पताल चिकित्सा, बाह्य रोगी चिकित्सा (ओपीडी), डे केयर और होमकेयर चिकित्सा सहित चिकित्सा की प्रत्येक स्थिति; VI. सभी क्षेत्र, सभी व्यावसायिक श्रेणियाँ, निर्योग्यता से युक्त व्यक्ति और कोई अन्य श्रेणियाँ; VII. सभी प्रकार के अस्पताल और स्वास्थ्य रक्षा प्रदाता पालिसीधारकों/संभावित ग्राहकों की वहन करने की क्षमता के अनुरूप हों। आपात की स्थितियों में पालिसीधारक को कवरेज से अस्वीकार नहीं किया जाएगा।

टिप्पणी: उपर्युक्त का अर्थ यह नहीं होगा कि बीमाकर्ता के पास उपर्युक्त सभी की आवश्यकता पूरी करने के लिए एक उत्पाद होगा।

ख. बीमाकर्ता ग्राहक की चिकित्सा स्थितियों/विशिष्ट आवश्यकताओं के अनुसार उत्पादों/ऐड-आनों/राइडरों का चयन करने का लचीलापन उपलब्ध कराने के द्वारा ग्राहक की आवश्यकतानुसार उत्पादों को तैयार करने की अनुमति देंगे।

2. प्रौद्यौगिकीगत उन्नति और चिकित्साओं को कवर करने के लिए उत्पाद उपलब्ध हैं: बीमाकर्ता अपने उत्पादों में प्रौद्यौगिकीगत उन्नति और चिकित्साओं को कवर करने के लिए प्रयास करेंगे। प्रचलित चिकित्सा / प्रक्रियाओं के उदाहरण जिन्हें शामिल किये जाने की आवश्यकता है, निम्नलिखित हैं, परंतु केवल इन्हीं तक सीमित नहीं हैं : क. गर्भाशय धमनी अंतःशल्यीकरण और एचआईएफयू (यूटेरिन आटेरी एम्बोलाइजेशन एण्ड एचआईएफयू) ख. बलून सिन्यूप्लैस्टी ग. गहन मस्तिष्क उद्दीपन (डीप ब्रेन स्टिम्युलेशन) घ. मौखिक रसायन-चिकित्सा (ओरल केमोथैरपी) ङ. प्रतिरक्षा चिकित्सा (इम्यूनोथेरपी) – मोनोक्लोनल रोगप्रतिकारक (ऐन्टीबाडी) इंजेक्शन के रूप में दिया जाए च. इंट्रा विट्रियल इंजेक्शन छ. रोबोटीय शल्यचिकित्सा (रोबोटिक सर्जरीज़) ज. स्टीररयोटैल्लिक रेडियो सर्जरीज़ झ. श्वसनी (ब्रांकियल) थर्मोप्लास्टी ञ. प्रास्टरेट का वाष्पण (वेपराइजेशन) (हरित लेज़र चिकित्सा या होल्लियम लेज़र चिकित्सा) ट. आईओएनएम - (इंट्रा आपरेटिव न्यूरो मानिटरिंग) ठ. स्टेम सेल थेरपी: हीमटोलॉजिकल स्थितियों के लिए मज्जास्थ प्रतिरोपण हेतु रुधिरविज्ञान संबंधी (हीमटोलॉजिकल) स्टेम सेल कवर किये जाने चाहिए। ड. उत्पाद अभिकल्प के अनुसार उन्नत प्रौद्यौगिकी का उपयोग करते हुए कोई अन्य चिकित्सा।

3. विभिन्न विधियों का अनुपालन करते हुए उत्पाद उपलब्ध कराये जाने चाहिए: बीमाकर्ता निम्नलिखित विधियों के संबंधित उपबंधों के अनुसार उत्पाद प्रस्तावित करेंगे: क) मानसिक स्वास्थ्यरक्षा अधिनियम, 2017 ख) निर्योग्यताओं से युक्त व्यक्तियों के अधिकार अधिनियम, 2017 ग) सरोगेसी (विनियमन) अधिनियम, 2021 घ) विपरीतलिंगी (ट्रांसजेण्डर) व्यक्ति (अधिकारों का संरक्षण) अधिनियम, 2019 तथा ङ) एचआईवी और एड्स (निवारण और नियंत्रण) अधिनियम, 2017

4. ग्राहक सूचना पत्रक (सीआईएस): सीआईएस अनुबंध 1 में दिये गये फार्मेट में प्रत्येक पालिसी के साथ दिया जाना चाहिए। यह बीमाकर्ता द्वारा पालिसी दस्तावेज के साथ दिया जानेवाला एक दस्तावेज है जो सरल शब्दों में पालिसी की मूलभूत विशेषताएँ एक स्थान पर स्पष्ट करता है। सीआईएस में: क) प्रत्येक पालिसीधारक को दोनों वैयक्तिक बीमा पालिसीधारक के रूप में एवं सामूहिक बीमा पालिसी के सदस्य के रूप में होने की स्थिति में उपलब्ध कराया जाएगा। ख) इसमें निम्नलिखित जैसा विवरण होगा i. बीमा का प्रकार, ii. बीमित राशि, iii. दिया गया कवरेज, iv. अपवर्जनों का सारांश जो पालिसी कवर नहीं करती, v. उप-सीमाएँ (एक पूर्व-निश्चित सीमा जिससे अधिक बीमा कंपनी भुगतान नहीं करेगी), vi. कटौतीयोग्य (विनिर्दिष्ट राशि जहाँ तक बीमा कंपनी किसी दावे का भुगतान नहीं करेगी/जिसकी कटौती कुल दावे से की जाएगी, यदि दावे की राशि विनिर्दिष्ट राशि से अधिक है), vii. प्रतीक्षा अवधि(याँ) (समयावधि जिसके दौरान विनिर्दिष्ट बीमारियों/ चिकित्साओं को कवर नहीं किया जाता), तथा viii. कुछ महत्वपूर्ण बातें जैसे निःशुल्क अवलोकन अवधि, पालिसी नवीकरण, अंतरण, सुवाह्यता और अधिस्थगन अवधि। ग) दावा प्रक्रिया, पालिसी सर्विसिंग और उपयुक्त अधिकार-क्षेत्र के बीमा लोकपाल के संपर्क के विवरण सहित शिकायत निवारण व्यवस्था के संबंध में सूचना निहित होगी। पालिसीधारक से प्राप्ति-स्वीकृति भौतिक या डिजिटल रूप में प्राप्त करनी होगी। अनुरोध करने पर, सीआईएस स्थानीय भाषा में उपलब्ध कराई जाएगी।

5. निःशुल्क अवलोकन अवधि: पालिसी की शर्तों की समीक्षा करने के लिए पालिसीधारक को 30 दिन (पालिसी दस्तावेज की प्राप्ति की तारीख से) की अवधि उपलब्ध है। यदि वह किसी शर्त से संतुष्ट नहीं है, तो उसके पास अपनी पालिसी को रद्द करने का विकल्प है। यह विकल्प उन पालिसियों के मामले में है जो एक वर्ष या उससे अधिक अवधि से युक्त हैं।

ऊपर पैरा 4,5,7,12,17,18,19 और 20 के संबंध में विस्तृत उपबंध आईआरडीएआई (पालिसीधारकों के हितों का संरक्षण, बीमाकर्ताओं के परिचालन और संबद्ध विषय) विनियम, 2024 के अंतर्गत जारी किये गये मास्टर परिपत्र में दिये जाएँगे।

अध्याय II: स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय में बीमाकर्ता द्वारा अनुपालन की जानेवाली स्थूल अपेक्षाएँ

क. सामान्य सिद्धांत सभी बीमाकर्ता स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय संचालित करते समय निम्नलिखित सिद्धांतों को सुनिश्चित करेंगे: I. सभी बीमाकर्ताओं के पास: (1) बोर्ड द्वारा अनुमोदित जोखिम-अंकन नीति होगी:- क. जिसमें अध्याय I के पैरा 1 के अनुरूप उसका दृष्टिकोण तथा सभी आयुओं और स्वास्थ्य स्थितियों में स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रस्तावित करने से संबंधित पहलू सम्मिलित होंगे। ख. जो पालिसीधारकों को अपनी पसंद की चिकित्सा का चयन करने के लिए विकल्प उपलब्ध कराने हेतु आयुष चिकित्साओं को अन्य चिकित्साओं के समकक्ष सुनिश्चित किया जाएगा। (2) अस्पतालों और स्वास्थ्य रक्षा प्रदाताओं का पैनल बनाने के लिए गुणवत्ता मानकों और न्यूनतम मानदंडों के संबंध में बोर्ड द्वारा अनुमोदित नीति विद्यमान होगी: क. जिसके द्वारा पालिसीधारकों को 100% नकदीरहित सेवाएँ देने के लिए प्रयास किया जाएगा। उपर्युक्त नीति को चाहिए कि वह जनसाधारण के विभिन्न खंडों की वहन करने की क्षमता को ध्यान में रखते हुए सभी श्रेणियों के अस्पतालों की सूचीबद्धता को संभव बनाए। ख. जो आवासीय अस्पताल में भर्ती, बाह्य रोगी चिकित्सा (ओपीडी), डे केयर और होमकेयर चिकित्सा सहित चिकित्सा की प्रत्येक स्थिति के लिए हो। (3) प्रस्ताव फार्म/ग्राहक सूचना पत्रक (सीआईएस) क. प्रस्ताव फार्म सरल भाषा में अभिकल्पित किये जाएँ तथा प्रस्ताव फार्म और पालिसी दस्तावेज अनुसूचित भाषाओं में भी उपलब्ध कराये जाएँ। ख. संभावित ग्राहकों और पालिसीधारकों को उत्पादों के बारे में सूचना का प्रसार एक पारदर्शी तरीके से किया जाए। बीमाकर्ता अधेशात्मक तौर पर विनिर्दिष्ट फार्मेट में सीआईएस अग्रेषित करें तथा पालिसीधारक की प्राप्ति-स्वीकृति प्राप्त करें। (4) दावों पर कार्रवाई और निपटान प्रक्रिया: क. दावों के निपटान और पालिसी सर्विसिंग के लिए सुपरिभाषित दावा प्रबंध, दावा निपटान प्रक्रियाएँ, प्रतिवर्तन काल (टीएटीएस) विद्यमान हों। ख. दावा समीक्षा समिति (सीआरसी) गठित की जाए: पीएमसी अथवा पीएमसी का तीन-सदस्यीय उप-समूह सीआरसी के रूप में कार्य करे जो प्रत्येक दावे के निराकरण के संबंध में अंतिम निर्णय लेगी। (5) बीमाकर्ता की वेबसाइट पर प्रदर्शन: निम्नलिखित को अपनी वेबसाइट पर प्रमुख रूप से प्रदर्शित करें: क. निम्नलिखित की सूची i. अस्पताल/स्वास्थ्यरक्षा प्रदाता जिनके साथ नकदीरहित दावा निपटान के लिए उनकी तालमेल व्यवस्था है। ii. अस्पताल/स्वास्थ्यरक्षा प्रदाता जो अध्याय 2 के पैरा VI में उल्लिखित रूप में अस्पतालों के सामान्य नेटवर्क की सूची में हैं। ख. विशिष्ट रूप से निर्दिष्ट करें कि क्या पालिसीधारक ऊपर (क) को छोड़कर अन्य अस्पतालों / स्वास्थ्यरक्षा सेवा प्रदाताओं में सेवाएँ प्राप्त कर रहा है, दावे की प्रतिपूर्ति बीमाकर्ता के पास फाइल करनी होगी। ग. नकदीरहित सुविधा और दावों की प्रतिपूर्ति के अंतर्गत दावों के निपटान के लिए पालिसीधारक द्वारा अनुसरण की जानेवाली प्रक्रियाएँ घ. पालिसी सर्विसिंग, नकदीरहित एवं प्रतिपूर्ति दावा निपटान के अनुमोदन हेतु प्रतिवर्तन काल (टर्न अराउंड टाइम) ङ. प्रस्तावाधीन उत्पादों और वापस लिये गये उत्पादों की सूची (6) प्रशिक्षण: अपने उत्पादों (वर्तमान और नये) के संबंध में बीमाकर्ताओं के मध्यवर्तियों, वितरण माध्यमों और कर्मचारियों को आवधिक प्रशिक्षण दिया जाए। पालिसी सर्विसिंग में टीएटी, विनियमों में परिवर्तन आदि (7) संपूर्ण प्रौद्यौगिकीगत समाधान लागू करें जिससे पालिसीधारकों के एक प्रभावी, कुशल और एक निर्बाध प्रवेश (आनबोर्डिंग), पालिसी के नवीकरण, पालिसी सर्विसिंग, शिकायत निवारण और दावा निपटान प्रक्रिया को सुनिश्चित किया जा सके। II. कवर के प्रारंभ की तारीख से नकदीरहित दावा निपटान उपलब्ध कराने के लिए, बीमाकर्ता शीघ्रातिशीघ्र मास्टर पालिसीधारक से समूह के सदस्यों का विवरण प्राप्त करेगा। समूह के सदस्यों का ब्योरा उपलब्ध न होने के लिए किसी दावे को अस्वीकार नहीं किया जाएगा। III. काम्बी उत्पाद: बीमाकर्ता स्वास्थ्य प्लस जीवन काम्बी उत्पाद प्रस्तावित करें। IV. बीमाकर्ता बीमा परिषदों के साथ निम्नलिखित के लिए प्रयास करें- क. अस्पतालों/स्वास्थ्यरक्षा प्रदाताओं का सामान्य पैनल विद्यमान हो, जिससे नकदीरहित सुविधा का उपयोग कहीं भी किया जा सके; ख. प्रत्येक विक्रय स्थान, सेवा और दावे के अवसर पर पालिसीधारक के लिए निर्बाध यात्रा उपलब्ध कराएँ; ग. अधिक तेजी से भुगतान / दावों के निपटान के लिए राष्ट्रीय स्वास्थ्य दावा केन्द्र (एनएचसीएक्स) पर अस्पतालों और स्वास्थ्य रक्षा प्रदाताओं को शामिल (आनबोर्ड) करें।

ख. टीपीए के कार्यान्वयन की निगरानी

1. बीमाकर्ताओं के पास निम्नलिखित के लिए बोर्ड द्वारा अनुमोदित मानदंड होंगे क. निम्नलिखित की निगरानी के लिए क. टीपीए का कार्यान्वयन, ख. ग्राहकों की सर्विसिंग ग. टीएटीएस और सेवा स्तरीय मानदंड। किसी भी स्थिति में, टीपीए का पारिश्रमिक टीपीए द्वारा सेवा की गई पालिसियों के उपचित दावा अनुपात (आईसीआर) पर आधारित होगा; ख. दावों के निपटान के संबंध में ग्राहकों से प्रतिसूचना (फीडबैक) प्राप्त करने के लिए; ग. ग्राहकों की प्रतिसूचना के आधार पर टीपीए को अदा किये गये पारिश्रमिक/प्रभारों के क्ला-बैक के लिए। क्ला-बैक की गई राशियाँ आगे ग्राहक को बढ़ाई जाएँ।
2. बीमाकर्ता सुनिश्चित करेंगे कि टीपीए को भुगतान केवल सेवाएँ प्राप्त करने के बाद ही किये जाएँगे तथा टीपीए द्वारा सेवाओं का पूर्णतः निर्वाहन संतोषजनक रूप से करने के बाद ही किया जाएँगे।

ग. उत्पाद प्रबंध समिति और विज्ञापन समिति I. उत्पाद प्रबंध समिति (पीएमसी)

1. पीएमसी सुनिश्चित करेगी: क. कि आईआरडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 के विनियम 6(1)(ख) के अंतर्गत उल्लिखित सभी विषयों का अनुपालन किया जाए; ख. सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी किये गये / सूचित किये गये परिपत्रों, मार्गदर्शन, यदि कोई हो, का अनुपालन; ग. विक्रय साहित्य में प्रतिबिंबित होनेवाले लाभ, तथा पालिसी दस्तावेज में प्रतिबिंबित होनेवाले निबंधन और शर्तें अनुमोदित अभिकल्प के अनुरूप होंगी।
2. उक्त पीएमसी का गठन सदस्यों के रूप में बीमाकर्ता के नियुक्त बीमांकक (एए), मुख्य विपणन / वितरण अधिकारी, मुख्य निवेश अधिकारी, मुख्य प्रौद्यौगिकी अधिकारी, और मुख्य अनुपालन अधिकारी के साथ किया जाएगा। उपर्युक्त के अतिरिक्त, बीमाकर्ता अपने वरिष्ठ प्रबंधन के अन्य सदस्यों को पीएमसी में सदस्यों के रूप में अथवा आमंत्रितों के रूप में शामिल कर सकता है (आईआरडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 के 6(1)(ख) के अंतर्गत देखें)।
3. पीएमसी द्वारा उत्पाद के अनुमोदन से पहले उक्त पीएमसी समुचित सावधानी बरतेगी तथा विभिन्न उत्पाद संबंधी जोखिमों (जैसे पूँजीगत अपेक्षाओं, लाभप्रदता, जोखिम-अंकन, पुनबीमा आदि से संबंधित जोखिम) पर अपनी सहमति/समाप्ति दर्ज करेगी।
4. पीएमसी के लिए गणपूर्ति (कोरम) नियुक्त बीमांकक के अतिरिक्त तीन सदस्यों की होगी।
5. बीमाकर्ता के सीईओ के पास यह सुनिश्चित करने के लिए एक समग्र दायित्व होगा कि उत्पादों से उत्पन्न होनेवाले जोखिमों को कम करने के लिए एक सुदृढ़ समुचित सावधानी की प्रक्रिया विद्यमान होगी तथा वह संबंधित प्रमाणीकरणों पर प्रतिहस्ताक्षर करेगा।

II. विज्ञापन समिति (एसी):

1. उक्त विज्ञापन समिति (एसी) बीमाकर्ता के प्रत्येक विज्ञापन का अनुमोदन आईआरडीएआई (पालिसीधारकों के हितों का संरक्षण, बीमाकर्ताओं के परिचालन और संबद्ध विषय) विनियम, 2024 और उसके अधीन जारी किये गये मास्टर परिपत्र का अनुपालन करते हुए करेगी।
2. उक्त एसी का गठन न्यूनतम दो प्रबंधन के प्रमुख व्यक्तियों (केएमपी), केएमपी से एक स्तर नीचे के तीन वरिष्ठ प्रबंधन अधिकारियों तथा बीमाकर्ता की पीएमसी से एक स्थायी आमंत्रिती के साथ किया जाएगा (आईआरडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 के 6(1)(ग) के अंतर्गत देखें)।
3. उक्त एसी के लिए गणपूर्ति (कोरम) एक केएमपी और पीएमसी से एक स्थायी आमंत्रिती सहित 3 सदस्यों की होगी।

घ. उत्पाद फाइलिंग I. पीएमसी के पास उत्पाद फाइलिंग प्रक्रिया

1. किसी नये उत्पाद या राइडर या ऐड-आन अथवा किसी वर्तमान वैयक्तिक उत्पाद या राइडर या ऐड-आन के आशोधन का अनुमोदन बीमाकर्ता की उत्पाद प्रबंध समिति (पीएमसी) द्वारा किया जाएगा।
2. बीमाकर्ता उत्पाद का प्रस्तावित नाम, अनुबंध-2 पर दिये गये फार्मेट के अनुसार पीएमसी द्वारा अनुमोदन की तारीख फाइल करेंगे तथा विशिष्ट पहचान संख्या (यूआईएन) प्राप्त करेंगे। तथापि, जीवन बीमाकर्ता जीवन बीमा उत्पादों के लिए लागू प्रक्रिया के अनुसार यूआईएन प्राप्त करें।
3. बीमाकर्ता निम्नलिखित का विवरण अनुरक्षित करेंगे: (क) विनिर्दिष्ट फार्म – आईआरडीएआई – एचआईपी (अनुबंध-3) में वैयक्तिक उत्पाद/राइडर/ऐड-आन। (ख) फार्म आईआरडीएआई – एचएलटी जीआरपी (अनुबंध-4) में सामूहिक उत्पाद (सरकार द्वारा प्रायोजित योजनाओं सहित)।
4. सभी श्रेणियों के उत्पाद, अर्थात स्वास्थ्य प्लस जीवन काम्बी उत्पाद तथा स्वास्थ्य पैकेज उत्पाद प्रारंभ करने के लिए भी पैरा (1), (2) और (3) में बताई गई प्रक्रिया के अंतर्गत अनुमति दी जाती है।
5. बीमाकर्ता पैरा (1) में विनिर्दिष्ट आशोधन की उचित प्रक्रिया का अनुसरण किये बिना उत्पादों की अंतर्वस्तु में परिवर्तन नहीं करेंगे।
6. किसी वर्तमान उत्पाद के आशोधन का अनुमोदन पीएमसी के द्वारा किया जाएगा। इस परिपत्र के अनुबंध 3 (फार्म – आईआरडीएआई – एचआईपी) पर विनिर्दिष्ट रूप में आवेदन पीएमसी के पास फाइल किया जाएगा।
7. यदि बीमाकर्ता यूआईएन उत्पन्न करने की तारीख से 30 दिन की अवधि के अंदर उत्पाद या आशोधित उत्पाद प्रारंभ नहीं करता, तो बीमाकर्ता से अपेक्षित होगा कि वह उत्पाद या आशोधन के लिए अनुमोदन पीएमसी से नये सिरे से प्राप्त करने के लिए प्रक्रिया का अनुसरण करे।

II. उत्पादों का प्रत्याहरण (विड्राल)

1. जहाँ बीमाकर्ता कोई उत्पाद, ऐड-आन, राइडर वापस लेना चाहते हैं, वहाँ इसकी सूचना फार्म आईआरडीएआई-एचपीडब्ल्यू (अनुबंध-5) के अनुसार प्रत्याहरण की तारीख से 30 (तीस) दिन के अंदर दी जाएगी।
2. कोई भी स्वास्थ्य बीमा उत्पाद/ऐड-आन/राइडर वापस लेने का निर्णय पीएमसी द्वारा लिया जाएगा। उत्पाद के प्रत्याहरण के लिए कारण स्पष्ट रूप से प्रलेखीकृत किया जाएगा और पीएमसी के पास फाइल किया जाएगा।
3. पालिसी दस्तावेज में स्पष्ट रूप से उत्पाद/ऐड-आन/राइडर को भविष्य में वापस लेने की संभावना तथा उत्पादों के प्रत्याहरण पर पालिसीधारक को उपलब्ध कराये जानेवाले उपयुक्त विकल्प निर्दिष्ट किये जाएँगे।
4. वापस लिया गया वैयक्तिक स्वास्थ्य बीमा उत्पाद/ऐड-आन/राइडर प्रत्याहरण की तारीख के बाद नये ग्राहकों को प्रस्तावित नहीं किया जाएगा।
5. किसी प्रत्याहरित उत्पाद के वर्तमान ग्राहकों को निम्नलिखित विकल्प दिये जाएँगे: क. वर्तमान उत्पाद का नवीकरण करने के लिए एकबारगी (वन-टाइम) विकल्प, यदि नवीकरण उत्पाद के प्रत्याहरण की तारीख से 90 दिन के अंदर पड़ता हो; अथवा ख. पालिसीधारक की पसंद के अनुसार किसी अन्य उपयुक्त उत्पाद (किसी अन्य वर्तमान उत्पाद या प्रत्याहरित उत्पाद का आशोधित रूप) में अंतरण।
6. एक वर्ष से अधिक अवधि के लिए प्रस्तावित कोई भी वैयक्तिक या सामूहिक स्वास्थ्य बीमा उत्पाद सभी वर्तमान पालिसीधारकों के लिए सहमति-प्राप्त शर्तों पर पूरी पालिसी अवधि के लिए जारी रहेगा। बशर्ते कि सामूहिक स्वास्थ्य बीमा उत्पाद के मामले में, पीएमसी प्रत्याहरण के लिए दिशानिर्देश लागू करेगी। उक्त दिशानिर्देश अन्य बातों के साथ-साथ प्रत्याहरण के लिए आधार, मास्टर पालिसीधारक के लिए उपलब्ध नोटिस अवधि, मास्टर पालिसीधारक को प्रस्तावित विकल्प, यदि कोई हों, और/या समूह के बीमाकृत सदस्यों का समाधान करेंगे।
7. सभी वितरण माध्यमों को किसी उत्पाद के प्रत्याहरण के बारे में पर्याप्त समय पहले सूचित किया जाएगा।
8. वापस लिये गये किसी उत्पाद के लिए प्राप्त कोई प्रीमियम या जमाराशि, परंतु जहाँ कोई पालिसी जारी नहीं की गई हो, पालिसीधारकों को तत्काल लौटाई जाएगी। पालिसीधारक की विशिष्ट सहमति सहित स्थिति को छोड़कर अन्य स्थितियों में ऐसी धनराशियों का समायोजन किन्हीं अन्य पालिसियों के निगम के लिए नहीं किया जाएगा तथा पालिसीधारक की सहमति लिखित में या डिजिटल पद्धति में अभिलिखित की जाएगी।
9. बीमाकर्ता वापस लिये गये उत्पाद के संबंध में जारी किये गये विक्रय साहित्य, प्रास्पेक्टस और प्रचार सामग्री के तत्काल प्रत्याहरण के लिए उपाय भी लागू करेंगे।

अध्याय III: विविध उपबंध

I. निर्योग्यताओं (पीडब्ल्यूडी) से युक्त व्यक्तियों, एचआईवी/एड्स से पीड़ित व्यक्तियों, और मानसिक बीमारी से ग्रस्त व्यक्तियों के लिए आदर्श उत्पाद:

1. सभी साधारण और स्वास्थ्य बीमाकर्ता निम्नलिखित उपबंधों का अनुपालन करते हुए, निर्योग्यताओं से युक्त व्यक्तियों (पीडब्ल्यूडी), एचआईवी/एड्स से पीड़ित व्यक्तियों और मानसिक बीमारी से ग्रस्त व्यक्तियों के लिए एक विशिष्ट कवर प्रस्तावित करेंगे: I. मानसिक स्वास्थ्यरक्षा अधिनियम, 2017 की धारा 21(4); II. निर्योग्यताओं से युक्त व्यक्तियों के अधिकार अधिनियम, 2016 की धारा 3; तथा III. एचआईवी और एड्स (निवारण और नियंत्रण) अधिनियम, 2017 की धारा 3(ञ);
2. परिपत्र सं. आईआरडीएआई/एचएलटी/सीआईआर/विविध/58/2/2023 दिनांक 27.02.2023 और सीआईएस के अनुसार उत्पाद के अभिकल्प के लिए न्यूनतम विस्तार और मानदंड निर्धारित करते हुए एक आदर्श उत्पाद अनुबंध 1 पर संलग्न फार्मेट के अनुसार होगा। बीमाकर्ता उक्त उत्पाद के विस्तार को बढ़ा सकते हैं, परंतु किसी भी स्थिति में उक्त उत्पाद का विस्तार कम नहीं किया जा सकता।

II. आयुष्मान भारत स्वास्थ्य खाता (आभा) संख्या:

1. “आयुष्मान भारत स्वास्थ्य खाता” (आभा) संख्या डिजिटल तौर पर स्वास्थ्य अभिलेखों तक पहुँचने और उन्हें साझा करने की एक झंझट-रहित पद्धति है। यह सहभागिता करनेवाले स्वास्थ्यरक्षा प्रदाताओं के साथ इंटर-ऐक्शन को समर्थ बनाता है, तथा सत्यापित स्वास्थ्यरक्षा व्यवसायियों और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं से डिजिटल प्रयोगशाला रिपोर्टें, नुस्खे और रोगनिदान निर्बाध रूप से प्राप्त करने की अनुमति देता है।
2. पालिसीधारक की विशिष्ट सहमति के साथ, बीमाकर्ता निर्धारित प्रक्रियाओं के अनुसार आभा संख्या के निर्माण को सुसाध्य बना सकते हैं।
3. इसके अलावा, प्रत्येक दृष्टांत में चिकित्सा अभिलेखों और किसी भी अन्य संबंधित सूचना की साझेदारी करने के लिए पालिसीधारक की सुस्पष्ट सहमति प्राप्त की जाएगी।

III. विवरणियों का प्रस्तुतीकरण: बीमाकर्ता सक्षम प्राधिकारी द्वारा जारी किये गये विवरणियों के प्रस्तुतीकरण संबंधी मास्टर परिपत्र के उपबंधों के अनुसार प्रीमियम, दावों आदि के संबंध में आवधिक विवरणियाँ प्रस्तुत करेंगे।

IV. दिशानिर्देशों / परिपत्रों का निरसन: यह परिपत्र अनुबंध-6 में सूचीबद्ध सभी दिशानिर्देशों/परिपत्रों का अधिक्रमण करता है।

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